Degenerative sygdomme i rygsøjlen findes hos de fleste (98-99%) voksne i udviklede lande. Ryggraden er en kompleks mobil understøttende struktur. Hovedbelastningen i den falder på intervertebralskiverne, der består af en elastisk, amortiserende pulpøs kerne og en fibrøs ring, der omgiver kernen. Disken er forbundet med den øvre og nedre kivehvirvel ved hjælp af bruskhindeplader. Med alderen reduceres vandindholdet i diskerne og deres elasticitet betydeligt. Blodkarrene, der leverer disken, udslettes ved 20-30 år, og de metaboliske processer i disken skyldes diffusion.

Årsagerne til denne patologi er ikke fuldt ud forstået. Da degenerative ændringer i rygsøjlen er mere almindelige blandt beboere i udviklede lande, menes at de er baseret på ernæring og livsstil. Således blandt de fattigste i Sydøstasien, frekvensen udtrykt degenerative forandringer i rygsøjlen - kun omkring 30%, men blandt dyrkes i velstand for indbyggerne i regionerne rygsmerter opleves stort set den samme 100% af voksne.

Spinalbiomekanik påvirker lokalisering og sværhedsgraden af ​​degenerative ændringer. Eksisterende normal cervikal og lumbal lordose tilvejebringe større tryk på den forreste skive og progression af degenerative ændringer i fibrøs ring nucleus pulposus (også de degenerative ændringer) begynder at bevæge sig bagud. Udstødningen af ​​de bageste områder af disken i rygkanalen fører til en forskydning af periosteumet og dannelsen af ​​reaktive knogleforandringer i denne zone - osteophytter; Røntgenbillede af sådanne ændringer kaldes spondylose; med involvering i intervertebral

Fig. 13.1. Mekanismen for dannelsen af ​​en hernieret disk

Spinalloarthrose er diagnosticeret med leddene.

Kraftige langsgående bindevæv-ledbånd passerer langs ryg- og rygfladerne af rygsøjlen, hvilket gør ryggens design endnu stærkere. Det bageste langsgående ligament styrker midterdelene af den fibrøse ringoverflade mod rygkanalen, hvilket forhindrer intervertebralskiven i at bevæge sig i denne retning. Samtidig er de laterale overflader af diskerne, især i lænderegionen, hvor det bageste langsgående ligament er indsnævret, mindre holdbare. Ifølge

men i de fleste tilfælde opstår bultning i den livmoderhalske eller lumbal intervertebrale disk i posterior-lateral retning (figur 13.1).

Forskellige dele af rygsøjlen oplever forskellige belastninger. Særlig betydelig belastning falder på diskerne i lændehvirvlerne og livmoderhalsdivisionerne, da disse divisioner er karakteriseret ved den største mobilitet. Dette forklarer sandsynligvis forekomsten af ​​degenerative læsioner af livmoderhalskræft og lændehvirvelsøjlen.

Den degenerative proces i den intervertebrale disk passerer betinget gennem 3 trin. I trin I er der et fald på koncentration og variation af egenskaberne af collagen og glycosaminoglycaner nucleus pulposus, der fører til en reduktion vnutridiskovogo tryk og reducere vandindholdet i kernen; Samtidig udvikles den fibrøse proces, som et resultat heraf nedsættes kernens dæmpningsegenskaber, og ved en hvilken som helst betydelig belastning forekommer mikrotraumaen af ​​den fibrøse ring med fremkomsten af ​​revner i den.

I trin II presses fragmenter (sekvestanter) af pulposus-kernen ud i rygkanalen gennem revner i den fibrøse ring. Den intervertebrale disk er reduceret i tykkelse ("afregner").

Endelig erstattes disken i det tredje (sidste) trin fuldstændigt med grovt fibrøst bindevæv, som ofte er forkastet.

Klinisk radiologisk skelner mellem 3 hovedformer af degenerative læsioner af intervertebralskiven.

• Skivefremspring. Degenerative ændringer i disken rager lumen en rygmarvskanalen, men integriteten af ​​annulus fibrosus makroskopisk knuste, bagtil beliggende langsgående ligament er intakt (fig. 13.2). Skivefremspring manifesterer smerte, muskel-tonisk syndrom.

• diskusprolaps - mere udtalt end fremspringet, formeringsmateriale af nucleus pulposus i rygmarvskanalen med overstretching og sprængning af annulus fibrosus og posterior langsgående ligament (figur 13.3.). Klinisk manifesteret når

Fig. 13.2. Almindelig osteochondrose i lændehvirvelsøjlen: degenerering, sænkningshøjde og fremspring af intervertebrale skiver L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_jeg: MR, T₂-vægtet billede

Fig. 13.3. Herniated LV-SI intervertebral disk, L disc degeneration_II-L_III og l_IV-L_V: MR, T₂-vægtet billede

Fig. 13.4. Sequestered disc herniation L_V-S_jeg til venstre

tegn på kompression af de nervøse strukturer på læsionens niveau (nerve rødder, rygmarv, rygmarv i rygmarven)

• Sequestered disc herniation. Et fri diskfragment i rygkanalen kan være placeret over eller under den tilsvarende intervertebrale disk (fig. 13.4). Det kliniske billede afhænger af graden af ​​kompression ved sekvestrer af nerve strukturer. Lokalisering isoleret side, paramediært, median, foraminal (lokaliseret i de intervertebrale foramen) og kraynelateralnye (lokaliseret uden af ​​rygmarvskanalen og presse ryggen efter sin udgang fra de intervertebrale foramen) diskusprolaps diske; I formuleringen af ​​diagnosen indikerer naturligvis læsionssiden.

Degenerative læsioner af diskerne er også klassificeret ved læsionsniveau. Det skal huskes, at en hernieret disk på livmoderhalskræft og lumbalniveauet forårsager kompression af den underliggende nerve rod. Selv om det på livmoderhalskræftens niveau går rødderne over roten af ​​buen af ​​den tilsvarende hvirvel, men siden roden C_jeg kører på niveau med kraniovertebral kryds, herniated disk C_jeg-C_II klemmer ryggen C_II og så videre til C_VIII, hvilken brok C er komprimeret_VII-th_jeg. På brystniveauet komprimeres den overliggende rod (for eksempel med en hernieret disk Th_VIII th_IX - th_VIII rygsøjlen), men på lændehvirvelniveauet på grund af en ændring i retning

buer opad igen komprimerer den underliggende rod (for eksempel med en hernieret disk L_IV-L_V - rygrad L_V) (Figur 13.5).

Endelig tager formuleringen af ​​diagnosen hensyn til den kliniske fase af processen (eksacerbation, remission); arten og sværhedsgraden af ​​smerte syndrom og tilstedeværelsen af ​​en svækket

Fig. 13.5. Diagram af forholdet mellem rygsøjlen, TMO, rygmarven og dets rødder

Fig. 13.6. Spondylolistese - Vertebra forskydning L_IV bagved hvirvel L_III: Spondylogram, lateral fremspring

lavere følsomhed, reflekser, muskelstyrke, bækkenorganernes funktion.

Diagnosen kan således formuleres som følger: herniated disk L_V-S_jeg lateral til højre, med svær smerte i rygsøjlen S-zonen_jeg og parese af den lange fibula muskel i det akutte stadium.

Indførelsen af ​​et fragment af pulpalkernen i kroppen over den underliggende hvirvelkniv hedder Schmorls brok. Mekanismen for dannelse af en sådan brok er forbundet med atrofi af endepladen, som udvikler sig ved stedet for maksimalt tryk og derefter den svampede substans i rygsøjlen. Schmorls brok er normalt en røntgenfinding, er asymptomatisk og er ikke acceptabel til kirurgisk behandling.

Med en udtalt reaktion af periosteumet dannes osteofytter. Af særlig klinisk betydning er dannelsen af ​​osteofytter i regionen mellem de intervertebrale foraminer på det cervikale niveau, hvor osteofytter kan forårsage kompression af hvirvelarterierne.

Endelig kan degenerative proces forstyrre sammenlåsende ryghvirvler og forårsage deres forskydning i forhold til hinanden på grund af svækkelsen af ​​ligamenternes apparat - listez (. Figur 13.6), som til gengæld forårsager yderligere traumer af rygmarven og nerverødderne.

Virkningen af ​​alle disse faktorer på rygmarven og nerve rødder afhænger af ryggenes bredde. Hos patienter med en bred kanal kan forfatningsmæssigt betydelig størrelse selv diskusprolaps diske forekomme malosimptomno, mens der i den smalle rygmarvskanalen moderate degenerative processer ofte forekommer grove symptomer (fig. 13.7).

Fig. 13.7. Spinal stenose: a - CT; b - MRI; T₂-vægtet billede

Klinisk undersøgelse af patienten (indsamling af klager, anamnese, generel og neurologisk undersøgelse) er ikke kun nødvendig for at bestemme indikationer for yderligere forskning, men også for at vurdere effektiviteten af ​​den kommende behandling.

I dag er "guldstandarden" til diagnosticering af degenerative spinal læsioner MR. Denne undersøgelse, der sætter emne og form af processen, giver os mulighed for at bestemme dets stadium, dvs. sværhedsgraden af ​​degenerative ændringer. Således forekommer der i trin I i den degenerative proces et fald i intensiteten af ​​signalet fra disken på T₂-vægtede billeder (se diske L_II- L_III og l_IV-L_V i fig. 13.3). I trin afslørede II reduktion af skiven højde, grænsen mellem forsvinden nucleus pulposus og anulus fibrosus svulmende disk i rygmarvskanalen, annulus fibrosus pauser, etc. (se fig. 13.2-13.4). Endelig i trin III i degenerative proces, intensiteten af ​​signalet fra disken på T₂-vægtede billeder nærmer sig intensiteten af ​​signalet fra hvirveldyrene.

MR er også den bedste måde at danse for at opdage associerede ændringer i nerve rødderne og rygmarven. rygmarvsskade med osteochondrose kaldet myelopati, følger af mekanisk kompression af rygmarven og dets vaskulære spasmer fodring manifesteret hyperintens signal område i rygmarven ved T₂-vægtede billeder.

CT, især tredimensionel spiral, giver mulighed for at evaluere morfologien for en brok eller udskæring og bedre (sammenlignet med MR) afslører osteophytter. CT-myelografi, der udføres efter indførelsen af ​​det radioaktive stof i det spinal subarachnoide rum under lændehvirvel eller subokipipitalt punktering, er også en meget informativ diagnostisk metode.

Endelig røntgen af ​​rygsøjlen i laterale fremspring udført i patient, der står oprejst, med en maksimal fleksion og maksimale forlængelse - funktionel spondylography - er den nemmeste og mest informative metode til diagnosticering skyldes bevægelse listeza (hypermobilitet) af hvirvlerne (se figur 13.6..). Foruden den gennemføres inden for de AP og laterale fremspring spondylograms kan påvises sådanne funktioner degenerative forandringer af rygsøjlen, som højden reduktion af intervertebrale rum, kant og unkovertebralnye osteophytes (spondylosis), ujævn kontur af artikulære overflader af intervertebrale (facet) samlinger med deres eventuelle ossifikation (spondylarthrosis) og forening af den bageste langsgående ligament med indsnævring af rygkanalen.

Degenerative læsioner af den cervicale rygsøjle

Den største dynamiske belastning falder på den nedre hvirvel i ryghinden. Derfor er hyppigere fremspring og brok af de livmoderhalske mellemverte skiver placeret mellem hvirvlerne C_V-C_VI og c_VI-C_VII. Ud over aldersrelaterede degenerative ændringer kan forekomsten af ​​en hernieret skive i den cervicale rygsøjlen være forbundet med skade.

Sygdommen manifesterer sig ofte i det 3-4 årti af livet. I fase I i degenerative processer (skiveproteser) vises smerter i nakke-, nakke- og muskeltoniske syndrom.

I næste fase, under dannelsen af ​​en herniated disk, er symptomer på skade på den tilsvarende nerve rod mulig.

og rygmarv (myelopati). Det neurologiske syndroms natur afhænger af niveauet, formen og placeringen af ​​den degenerative læsion.

Når skiveens laterale og foraminale brokhøjder strækker sig ind i intervertebrale foramen, forekommer smerte og områder af hypoestesi i nakke, skulder, arm (henholdsvis zone for innervering af den berørte rod). Smerten er normalt værre, når nakke er bøjet. Svaghed i musklerne, som er indervated af rygsøjlen, kan observeres, og senere - tegn på deres atrofi.

I den midterste skiveherni kommer symptomerne på rygmarvs læsion frem i forgrunden: et fald i styrke i lemmerne, usikkerhed, akavet når man går, dysfunktion i bækkenorganerne. I paramedicinsk brok kan disse symptomer kombineres med radikulær.

Funktioner af radikulært syndrom med hernier af en disk på forskellige niveauer er præsenteret i tabel. 13.1.

Vertebral arteriesyndrom opstår som et resultat af skader på arterievæggen af ​​osteophytter, hvilket forårsager refleks lokal arteriel spasme.

Krampe eller kompression af en vertebral arterie, kan endog dens fuldstændige okklusion være asymptomatiske, men bilateral proces eller hypoplasi af modsat arterie kan manifestere symptomer på kredsløbslidelser i Vertebrobasilar pool - svimmelhed, opkastning, ataksi, synsforstyrrelser, autonome reaktioner (hjertefrekvens, sweating) i svære tilfælde, collaptoid tilstande og svækkede vitale funktioner.

Diagnosen af ​​vertebral arteriesyndrom er ofte fejlagtig, lavet med godartet vertigo, eller oftere med paniklidelser, og patienter som følge heraf modtager ikke den nødvendige behandling. Til diagnose af vertebralarterien syndrom, foruden den særlige kliniske billede påvisning og identifikation unkovertebralnyh osteophytes nødvendige funktionelle (i forskellige stillinger af hovedet) duplex ultralyd scanning vertebrale arterier; patognomonisk reduktion i blodgennemstrømningen i arterien i en bestemt position af hovedet med udseende af karakteristiske symptomer i øjeblikket.

Tabel 13.1. Radikulære syndromer i degenerative læsioner af de cervicale intervertebrale diske

Degenerative læsioner af lændehvirvelsøjlen

I fase I i degenerative processer (diskproteser) fremstår rygsmerter og muskulotonisk syndrom. Symptomer opstår normalt efter fysisk arbejde eller et længere ophold i en statisk (siddende, stående) stilling.

I den næste fase kan der under dannelsen af ​​en hernieret disk observeres symptomer på læsion af den tilsvarende nerverod. Da de brændehvirvels mellemhvirvelseskiver i de fleste tilfælde er lokaliseret i hullerne og

L_V-S_jeg, symptomer på rygmarv i rygmarven, som regel slutter på diskets niveau L_jeg-L_II, sjældent observeret, selv om de kan opstå som følge af kompression af rodarterien, der leverer rygmarven.

Naturen af ​​det neurologiske syndrom afhænger af niveauet, formen og placeringen af ​​den degenerative læsion (figur 13.8). undertiden

Fig. 13.8. De mest karakteristiske neurologiske symptomer på hernia lumbal intervertebrale diske

smerte fremkommer efter en betydelig fysisk anstrengelse, nogle gange efter nogle få dage. Symptomer på tab - dysfunktion af de sensoriske og motoriske rødder - sædvanligvis slutte senere, og deres udseende er undertiden ledsaget af et fald i sværhedsgraden af ​​smerte. Udfladning af lumbar lordose og antalgisk skoliose kan forekomme.

Ved neurologisk undersøgelse er der ud over disse tegn tegn på en række karakteristiske symptomer.

Symptom Lasegue kontrolleres på følgende måde: læge holder patienten afslappet og rettede hans ben til ankel liggende på ryggen og løfter op til udbrud af smerte (forårsaget af spændinger af iskiasnerven og dermed komprimeret rygsøjle). Der kan være et kryds-symptom på Lasegue (Feersteins symptom) - smerter i benet fra læsionens side, når der opdrættes et sundt ben.

Symptom Krama. Benet på patienten ligger på ryggen er bøjet i knæleddet; lægen tager hendes skinne, hæver og forlænger benet ved knæleddet; Udseendet af smerte, når benet forlænges til 60 °, er af diagnostisk betydning. Dette symptom er bedre end symptom på Lasega, gør det muligt at differentiere den radikale smerte med hoftefedtets patologi - i sidstnævnte tilfælde ses smerten i hoftefugen, når bevægelsen er bøjet, taget af benets ben til venstre til venstre.

Der kan også være smerter i ryggen og benet, når hagen på brystet (Neri symptom), belastning, hoste.

Medianhernierede skiver i indledende fase manifesteres ofte kun af lændesmerter forårsaget af strækning af den bageste langsgående ligament og TMT. Dog på en rulle af symptomer på skader kan opstå akut disk fragment rødder cauda equina i form af smerter i lænden og ben, svaghed i benene, især i fødder, følsomhed forstyrrelser i dem, lidelser i underlivet.

Sygdommen (bortset fra tilfælde af skiveherniation) er normalt henvist til naturen. Symptomer der er opstået (under påvirkning af behandling eller spontant) forsvinder gradvist eller svækkes væsentligt. Forsinkelsen skyldes primært nedsættelsen af ​​reaktive inflammatoriske forandringer i nerveroten, der opstår under komprimering af diskens herniation og skærpende

Fig. 13.9. Spinal stenose: myelogram med et vandopløseligt kontrastmiddel

konflikt i det smalle rum mellem de intervertebrale foramen.

Som allerede nævnt kan tilstedeværelsen af ​​en medfødt smal spinalkanal endda moderate degenerative ændringer i de intervertebrale diske forårsage smerte og et signifikant neurologisk underskud. Indsnævringen af ​​rygmarvskanalen kan være forårsaget af erhvervede faktorer og - hypertrofi bifida, intervertebral facetled, fortykkelse TMO, gul og bagtil beliggende langsgående ligament (. Fig 13.9, se også Figur 13.7.). Det resulterende kliniske billede af kompression af dural sac og nerve rødder der passerer igennem det kaldes spinal stenose.

Patienterne er bekymrede over smerter i underkrogen og benene, forværres af forlængelsen af ​​rygsøjlen og svækkelse, når patienten tager en halvbøjet stilling, sidder eller ligger med benene bøjet. Der kan være en "neurogen intermitterende claudication", der er karakteriseret ved udseendet af svaghed i benene og øget smerte, når man går. Udseendet af disse symptomer er også muligt, når lændehvirvlerne er forskudt i forhold til hinanden - listza, hvilket også fører til en indsnævring af rygkanalen.

Degenerative læsioner af thoracal rygsøjlen

Denne type patologi er sjælden. Hernier i brystkornet udgør mindre end 1% af alle broderier af intervertebrale skiver, i de fleste tilfælde (75%) er lokaliseret under hvirvlen Th_VNR Ofte forkalket og kræver sjældent kirurgisk behandling. Imidlertid kan intervertebrale brok på brystniveauet potentielt forårsage både radikale symptomer og beskadigelse af rygmarven.

Først og fremmest er det nødvendigt at forstå, at næsten altid akutte smertesyndrom i degenerative læsioner vender tilbage.

ryggen passerer - før eller senere, med eller uden behandling. Behandling - konservativ og kirurgisk - påvirker kun varigheden og sværhedsgraden af ​​smertsyndromet og kan ikke garantere dets forsvinden eller endda svækkelse. Det overvældende flertal - over 99% af patienter med degenerative ændringer i rygsøjlen - gør uden kirurgiske indgreb.

Der er absolutte indikationer for kirurgi for degenerative læsioner af rygsøjlen. Disse omfatter stor størrelse sekvestreret diskherniation, som forårsagede dysfunktion af flere rygrødder og / eller rygmarv. Forsinkelse i kirurgi i sådanne tilfælde kan føre til udvikling af irreversible iskæmiske lidelser og vedvarende invaliditet hos patienten. Nogle eksperter mener, at udseendet af en dysfunktion af motorrot er den absolutte indikation for operationen, men som praksis viser, kan sådanne krænkelser (ikke altid) genvinde uden kirurgisk indgreb. I alle andre situationer er indikationer for operationen relative. Det er klart, at patientens informerede samtykke under alle omstændigheder er forpligtet til at løse problemet med operationen.

I fravær af en "kasseret" hernieret diskklinik, dvs. I absolutte tilfælde bør behandlingstaktik for degenerative læsioner af rygsøjlen være som følger.

Ved første udseende eller gentagelse af smerter i ryggen (nakke) anbefales.

• Hvil (sengeluft) i en periode på højst 4 dage. Et længere ophold i sengen forbedres ikke, men forværrer kun resultaterne: behandling. Hvis patienten anser det muligt for ham at opretholde sin sædvanlige eller noget begrænsede aktivitet, bør dette kun hilses velkommen.

• Optimering af aktivitet: At opnå et acceptabelt niveau af ubehag med den mindste mulige begrænsning af de sædvanlige aktiviteter; midlertidigt afslag på at løfte vægte, arbejde under vibrationer (med en jackhammer, på specielle maskiner eller på køretøjer), fra at arbejde i statiske, asymmetriske stillinger (herunder forlænget siddende,

for eksempel på computeren eller skrivebordet) eller minimere disse aktiviteter.

• Øvelsesterapi: de første 2 uger - gåture, svømning, cykling, eller stationær cykel, så - aerobic med moderate belastninger, øvelser for at styrke musklerne i stammen (i første omgang - de lange extensor musklerne i ryggen, den vigtigste øvelse: liggende på maven, løft og hold armene og benene) og musklerne i den forreste abdominalvæg.

• Undervisning af patienten "Liv med osteochondros" -teknikker - Sove på en halvstiv madras med en lille (ortopædisk bedre) pude eller uden en pude. Undgå at lægge ryggen bøjet anteriøret (for eksempel, hvis du har brug for at hæve en spand vand, gå til den, sæt dig ned, tag og løft med en lige ryg, gå ud af sengen under en forværring af smerte, knæ ned, så med en støtte, arme på sengen, rette ryggen og stige osv.)

Der findes ingen pålidelige data om effektiviteten af ​​eksterne fixeringsapparater (cervicale eller lændefiksere) og specielle simulatorer til rygmusklerne. Hvis der anvendes eksterne fastgørelsesanordninger (halvstiv cervikal krave af Shantz-typen, en speciel bæltekorset i taljen), bør varigheden af ​​deres anvendelse ikke overstige 4 timer om dagen; Det anbefales at sætte dem på før den forventede dynamiske eller statiske belastning på den berørte del af rygsøjlen.

Analgetika. I den akutte periode med smerte er det tilrådeligt at anvende ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Patienten skal advares om inkompatibiliteten af ​​acetaminophen og nogle ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler med alkohol. Normalt giver diclofenacnatrium en god effekt (retard tabletter, 100 mg 1-2 gange dagligt) eller ketoprofen (100 mg 2-3 gange om dagen). Parenteral eller rektal administration af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er berettiget i patogen i mave-tarmkanalen; i andre situationer foretrækkes det at tage lægemidlet indeni. Geler eller salver, der påføres huden, har en overvejende resorptiv effekt, idet deres anvendelse skal tages i betragtning ved bestemmelsen af ​​den maksimalt tilladte daglige dosis af lægemidlet. I tilfælde af svær smertsyndrom kan narkotiske analgetika kun tages

2-3 uger med den efterfølgende overgang til ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.

Muskelafslappende midler. Effektivitet er ikke statistisk bevist. Det er muligt at anvende tizanidin 2-4 mg 3-4 gange om dagen eller andre muskelafslappende midler (baclofen, mydocalm osv.); behandlingsforløbet er ønskeligt at begrænse 2-3 uger. Lokal hypertermi producerer en bestemt effekt - tør varme, paraffin applikationer, elektroforese (uanset hvilket stof), ultra- og ultrahøj frekvenser; hypertermi kan føre til en reduktion i lokal muskelspasmer og smerte, men uden statistisk bekræftelse.

Manuel terapi Handlingsmekanismen er uklar; Ikke desto mindre hjælper det ofte patienter med rygsmerter uden radikale symptomer. Tilstedeværelsen af ​​en hernieret disk, symptomer af interesse i den følsomme og især motorrotten er en absolut kontraindikation for manuel terapi.

Epidural anæstesi ("blokade") med indføring af steroide antiinflammatoriske lægemidler, hjælper til tider med tilsætning af cyanobolamin midlertidigt (afhængigt af hvor bedøvet smerten anvendes) for at lindre akut smerte, men påvirker ikke de langsigtede resultater af behandling og prognose (især reducerer ikke antallet af patienter der har brug for neurokirurgisk pleje) denne metode er også ineffektiv både i fravær af en hernieret disk og i spinal stenose.

Glukokortikoider har ingen signifikant effekt på smertens sværhedsgrad og varighed. Antidepressiva og carbamazepin reducerer opfattelsen, men ikke sværhedsgraden af ​​smerte. Præparaterne af proteolytiske enzymer, som tidligere blev foreslået til behandling af brokurer af intervertebrale diske (papain osv.), Er også ineffektive.

Traktion (herunder undervands) påvirker ikke alvorligheden og varigheden af ​​smerte.

Med ineffektiviteten af ​​tilstrækkelig konservativ behandling i mindst 8 uger (ifølge nogle data - 16 uger), og i tilfælde af uhensigtsmæssigt smertesyndrom, bør muligheden for kirurgisk behandling af degenerativ spinal sygdom tidligere overvejes. Undtagelsen er som nævnt ovenfor sjældne tilfælde af "tab" af en hernieret disk, når beslutningen om operationen skal foretages inden for 1 dag.

De vigtigste metoder til kirurgisk behandling er følgende (begyndende med mindre invasiv).

• Perkutan discektomi eller nukleoplasti (figur 13.10). Det er indiceret for lille diskherniation uden brud på den fibrøse ring og bageste langsgående ligament. Paravertebral under røntgen kontrol i disken sæt en speciel kanyle. En laser eller en kold plasmaelektrode indsættes gennem kanylen ind i midten af ​​disken, som ødelægger en del af massekernen og derved reducerer intradiskaltryk. Under påvirkning af spændingskraften i den fibrøse ring og det bageste langsgående ledbånd reduceres hernialskiven. En sådan operation er minimalt invasiv og udføres på ambulant basis. Nukleoplasti er vist i 10-15% af tilfældene af hernierede diske, der kan anvendes både på lændehvirvlen og i livmoderhalseniveauerne.

• Mikrokirurgisk intralaminar fjernelse af en hernieret disk (Fig. 13.11). Lav et snit på 3-4 cm i gennemsnit

Fig. 13.10. Perkutan discektomi (nukleoplasti) ved anvendelse af koldt plasma: a, b - princippet; in-elektrode (øget)

Fig. 13.11. Mikrokirurgisk discektomi: MR; T₂-vægtet billede; og - til drift b - efter operationen

tilbage linjer i det projicerede område af den berørte disk. Operationsniveauet bestemmes af røntgenkontrol umiddelbart før operationen, når patienten ligger på betjeningsbordet. Dette giver dig mulighed for at reducere størrelsen af ​​adgangen til et minimum og gennemføre det nøjagtigt i den interessante zone. Huden bliver dissekeret med en skalpel, hæmostase udføres under anvendelse af en bipolar koagulator. Ved hjælp af en monopolar koagulator (elektrocautery) skæres gennem det subkutane fedtvæv, fascia af rygmusklerne, skeletoniseres (adskilt) fra den spinøse proces, håndtagene og parvertebrale muskler i intervertebral joint. Der er en resektion af den overliggende bue med 0,5 cm og en lille lateral resektion af artikulær proces. Størrelsen af ​​resektion afhænger af niveauet af det berørte segment og de anatomiske egenskaber. Derefter fjernes det gule ligament mellem den øvre og nedre buen; lateral ligament begrænser intervertebral led. Efter at ligamentet er fjernet, udføres en revision af rygmarvskanalen og dens strukturer - dural sac, nerve rod, epidural vener, fibrøs ring; bestemme hævelse eller skade på sidstnævnte, tilstedeværelsen af ​​en hernieret disk eller løst sekvestreret. Det er nødvendigt at identificere graden af ​​kompression af herniaen (eller sekvestret) af nerverot eller dural sac. Sekvenseren af ​​den hernierede skive fjernes. Hvis den fibrøse ring bevares, bliver den dissekeret og

• fjernelse af den degenererede del af pulpalkernen. Volumenet af fjernelse af disken selv afhænger af graden af ​​dens degeneration og sværhedsgraden af ​​skader på den fibrøse ring. Den degenererede substans i intervertebralskiven bør fjernes for at undgå dens genaflejring i kanalen. Mængden af ​​fjernelse af skive kirurgen bestemmer direkte under operationen. Diskektomi kan udføres under anvendelse af endoskopiske teknikker. Stabiliserende operationer på rygsøjlen er indikeret, når der ud over diskgenerationen er svaghed i det ligamentale apparat, hvilket fører til ustabilitet i rygsegmentet. Disse teknikker indbefatter foruden eliminering af rodkompression og / eller duralækken dannelsen af ​​en knogleblok mellem hvirvlerne. Dette opnås ved at installere kropsimplantater og et knoglegraft i den berørte disk med deres mulige yderligere transpedikulære stabilisering udført af specielle skruer og stænger forbundet med hinanden (fig. 13.12, 13.13).

Fig. 13.12. Spinal stabilisering (princip - a): intervertebrale diske L_IV-LV og L_V-S_jeg fjernet; knogletransplantater fra iliackrammen installeres i de mellemvertebrale rum; immobiliteten af ​​de betjente segmenter før dannelsen af ​​knogleblokken sikres ved implantering af det transpedikulære stabiliseringssystem; b, c - spondylogrammer i frontale og laterale fremspring efter transpedikulær stabilisering

Fig. 13.13. Installation af et kunstigt interbody implantat (a - princip); b - spondylogram efter at legemet implantat og transpedikulært stabiliseringssystem er installeret

Skruerne indført i hvirvelbueens rødder mister normalt deres støttefunktion med 6 måneder fra installationstidspunktet (på grund af udviklingen af ​​osteoporose i deres kontakt med knoglekonstruktioner), men knoglen som blev dannet i de første 2-3 måneder sikrer en pålidelig fastgørelse af det opererede segment. I tilfælde af cervikal diskpatologi udføres operationen normalt fra den forreste adgang. I dette tilfælde, efter at disken er fjernet, installeres et specielt interbody implantat, der sikrer segmentets stabilitet. I nogle tilfælde kombineres interbody-implantatet med en frontfikseringsplade.

• Intervertebral disk protese. Præsten er en metalplast, metalkeramisk eller metalstruktur, som er installeret i stedet for en fuldt fjernet intervertebralskive, indsættes i hvirveldyrene og giver mobilitet i det opererede segment af rygsøjlen (figur 13.14). Operationen på både cervikal og lumbal niveauer udføres fra den forreste adgang. Diskens protes reducerer sandsynligheden for at accelerere degenerative processer i opstrøms- og downstream-diske og er derfor særlig tilrådeligt hos unge.

Fig. 13.14. Intervertebral disk proteser: a - implantat; b - computer model til at matche størrelsen af ​​et implantat til et vertebralt segment c - spondylogram efter operationen

alder. Teknikken er imidlertid nye, langsigtede resultater: utilstrækkeligt undersøgt, og fordelene ved diskprotese over andre metoder kræver statistisk bekræftelse.

Kirurgiske indgreb anvendes ikke kun til fremspring og herniated intervertebralskiver, men også til andre former for degenerative læsioner i rygsøjlen.

Hvis afdæknebristede osteofytter, der forårsager verificeret vertebralarteriesyndrom, påvises, udføres deres fjernelse og dekompression af vertebralarteriekanalen.

I tilfælde af spondyloarthrose, er de intervertebrale (facet) leddene fjernet - ødelæggelsen af ​​de små innerverende dem.

nervegrener (fig. 13.15) ved anvendelse af en radiofrekvenselektrode indført under røntgen fjernsynskontrol.

Ved stenose i rygkanalen, der forårsager de tilsvarende kliniske symptomer, udføres kanaldekompression. Udføres enten bred laminektomi (fjernelse af torntappene og de posteriore buer af flere ryghvirvler i spinal stenose) eller osteoplastiske laminotomi - savning enhed med bageste buer torntappe og ledbånd, efterfulgt af fiksering i sin position forskudt bagud. Hvis der er fortykkelse, forkalkning af de gule og bakre langsgående ledbånd, fjernes de under operationen.

Ved svær spondylose (normalt kombineret med en hernieret disk) er kirurgen opgave at fjerne komprimeringen af ​​de berørte rødder og duralækken så vidt muligt. I disse tilfælde er en bredere resektion af kanten af ​​rygsøjlen, foraminotomi og fjernelsen af ​​ikke kun en hernieret skive, men også osteophytter berettiget.

Hvis indikationerne for operationen og dens type bestemmes korrekt, stopper smerten sædvanligvis hurtigt. Afhængigt af graden af ​​kompleksitet af operationen kan den udføres enten på ambulant basis (perkutan discektomi), eller patienten bruger 4-7 dage på hospitalet (stabiliserende operationer, diskproteser).

Fig. 13.15. Princippet om radiofrekvensudtagning af intervertebral joint

Efter operationen opfordres patienterne til at fortsætte fysisk uddannelse, der primært har til formål at styrke paravertebrale muskler og kontrollere kroppens vægt. Patienten forklarer uønskethed af betydelige belastninger på rygsøjlen i en bøjet position. Andre specifikke anbefalinger i fravær eller mindste sværhedsgrad er ikke påkrævet.

Opereret rygsygdom (mislykket tilbage [kirurgi] syndrom)

Dette udtryk refererer til ineffektiviteten af ​​den kirurgiske behandling af smerte på grund af degenerative læsioner i rygsøjlen. Hyppigheden af ​​sådanne fejl er ca. 10%. Hvis vi udelukker relativt sjældne diagnostiske fejl - for eksempel undervurdering af kliniske data og fjernelse af en diskherniation afsløret under MR med smerter forårsaget af hoftefedtspatologi, kan hovedårsagerne til mislykket rygkirurgi grupperes i 3 grupper.

• Komprimering af nerverot ved den degenerative proces elimineres ikke, dvs. smerteinduceret hernieret disk med multilevel læsion ikke fjernet; disc herniation ufuldstændigt fjernet; en hernia gentagelse (kendetegnet ved fravær af smerte i flere måneder efter operationen); herniated disc optrådte på et andet niveau.

• Spinal ustabilitet er ikke elimineret, eller det har vist sig.

• Udviklede lokale processer, der fører til nerverotkompression. Disse kan være direkte kirurgiske komplikationer - hæmatom, inflammation (diskitis, osteomyelitis, arachnoiditis) og de cikatriske adhæsioner i nerverotens område.

Behandling. I tilfælde af unrepaired eller nyudviklet kompression af nerverotten, er gentaget kirurgisk indgreb, der har til formål at eliminere kompression, mest effektive. Med ustabilitet i rygsøjlen udføres stabiliseringen af ​​segmentet. Disse foranstaltninger bidrager normalt til regressionen af ​​neurologiske symptomer.

Et mere kompliceret og ikke fuldt undersøgt problem er de cicatricial adhæsioner i operationsområdet. Faktum er, at efter en operation dannes et ar, og cicatricial ændres

Postoperative MR-scanninger opdages hos langt størstedelen af ​​patienter, der gennemgår diskektomi og føler sig godt. I tilfælde af udvikling af de tilsvarende symptomer udføres en operation til dissektering af ar - "radikololyse", men hos de fleste patienter er effekten af ​​en sådan intervention utilstrækkelig. I nogle tilfælde, med smerte forårsaget af ar-klæbende proces i operationen, er fjernelse af intervertebrale led (se ovenfor) effektiv. I mangel af effekt er den optimale metode til behandling af vedvarende smerte syndrom implantation af smerte systemet (se afsnittet "Funktionel neurokirurgi").

Degenerativ sygdom i rygsøjlen

Degenerative sygdomme i rygsøjlen - en gruppe af sygdomme, der fører til tab af normal struktur og funktion i rygsøjlen. Disse almindelige lidelser er forbundet med virkningerne af aldring, men kan også være forårsaget af infektion, hævelse, muskelspænding eller arthritis.

Trykket på rygmarven og nerve rødderne i forbindelse med osteochondrose kan skyldes:

• diskforskydning eller brok
• spinal stenose, indsnævring af rygkanalen;
• eller slidgigt, ødelæggelse af brusk på leddene i rygsøjlen.

grunde

Skiverne mellem rygsøjlerne består af brusk, bindevæv og vand. Med alderen kan disse diske løsne og kan fladte, udbulge, bryde. Intervertebral disc herniation, en fælles årsag til smerte forbundet med osteochondrosis, opstår, når den fibrøse del af disken svækkes og disken, kernen skubber og lægger pres på nærliggende nerver. Desuden kan en degenereret skive også forårsage en knogletumor, som kan udøve yderligere tryk på rygmarven.

Spinal stenose eller indsnævring af rygkanalen er en potentielt mere alvorlig tilstand end degenerative sygdomme. Når rygsøjlen komprimeres, kan rygmarven og nerverne være betydeligt komprimeret og irriteret, hvilket forårsager både rygsmerter og smerter, der spredes til andre dele af kroppen, afhængigt af placeringen, trykket på nerverne.

symptomer

De primære symptomer på degenerative sygdomme i rygsøjlen er akut og / eller kronisk smerte, svaghed, begrænset bevægelse og sensorisk tab. Hvis osteochondrose fører til kompression eller skade på rygmarven, kan svaghed og begrænset bevægelse øges betydeligt. Blære og tarmtab, funktion og problemer med seksuel funktion kan også opstå, da dette problem forværres yderligere. Specifikke symptomer afhænger ofte af placeringen af ​​strukturelle problemer i rygsøjlen.

diagnostik

Diagnosen starter ofte med en røntgenhjul, som ikke viser skiver, men kan vise andre strukturelle ændringer i rygsøjlen. Magnetisk resonansbilleddannelse (MR) -scanning er det primære diagnosticeringsmiddel, fordi de kan vise på disken i detaljer og lade læger se nerverne og spinalkanalen i rummet, og hvordan de lider af denne sygdom. Computertomografi (CT) -scanning kan også bruges. Imidlertid kan diagnosen af ​​rygproblemer, selv med en MR, være kompliceret af falske positive og de tilfælde, hvor scanninger ikke er godt korreleret med patienten? symptomer.

behandling

Til behandling af degenerative sygdomme i rygsøjlen afhænger af sværhedsgraden af ​​tilstanden. I de fleste tilfælde er dette problem ikke alvorligt nok til at kræve invasiv behandling. Den første behandlingslinie er hvile, oral smerte og fysisk terapi for at styrke rygmusklerne og forbedre fleksibiliteten og bevægelsesområdet. Også, minimalt invasive spinalprocedurer, såsom epidural steroidinjektioner eller smertestillende midler, bruges til at isolere kilden til smerte og give midlertidig lindring af smerte? fysioterapi er mere produktiv hos patienter med svær smerte. Ikke-invasive og minimalt invasive procedurer vil give smerte for langt størstedelen af ​​patienterne.

Operation i sidste ende kan være nødvendig som en betingelse for fremskridt. Operationen er indiceret til patienter med svær kronisk smerte, nervesvigt og tab af blære og tarmbehandling. Derudover kan kirurgi ses hos patienter, der ikke har svaret på mindre invasiv behandling, og for patienter, der har personlige strukturelle abnormiteter, der kan korrigeres effektivt.

De anvendte kirurgiske procedurer varierer afhængigt af typen og tilstanden af ​​dens sværhedsgrad. Hos nogle patienter kan en herniated disk repareres kirurgisk for at genoprette en normal anatomisk struktur. I andre patienter skal disken, der forårsager smerte eller knogleplacering på rygmarven, fjernes. Hos patienter med spinalkanal stenose kan for eksempel kun kirurgi for at lette trykket på rygmarven give relief over en mærkbar periode. Gap for at fjerne væv, hvad enten det er en skive eller en knogle, så en bro gennem en proces kaldet spinal fusion. Metalliske anordninger bruges til at stabilisere rygsøjlen og derefter knogler taget fra en anden del af kroppen eller fra knoglerne. Banken har etableret sig for at tilskynde knoglen til at vokse i hele skalaen. Knoglevækst kan fremmes med knoglemorfogen protein, et biologisk produkt, som stimulerer dannelsen af ​​nyt knoglevæv. Resultatet af operationen er normalt fremragende, og de fleste patienter vender tilbage til det normale liv inden for få uger.

7. Degenerative sygdomme i rygsøjlen

PÅ ATLETTER - SPILLERE

* Anatomiske træk ved rygsøjlen og årsager til osteochondrose

* Osteochondrosis, spondylosis, spondyloarthrose

7.1. Anatomiske træk ved rygsøjlen

Ryggraden beskytter rygmarven, samtidig skibe, indre organer, og tillader også kontrollerede bevægelser af hoved, nakke, ryg. Dens fysiologiske kurver giver dig mulighed for at opretholde en opretstående stilling af kroppen med minimal muskelspænding. I kombination med den elastiske elasticitet af de intervertebrale skiver gør dette det muligt at optimere fordelingen af ​​belastningen over hele rygsøjlen. Ryggvirvler, der starter fra P-3 til L-5, har samme struktur. Bægen af ​​en hvirvel bagved har to laterale (tværgående) og en tilbage processer, som muskler er knyttet til. Processerne har synoviale led i toppen og bunden til forbindelse med buer af de tilstødende hvirvler. De hvirvellegemer og intervertebrale diske, der adskiller dem, er de vigtigste strukturer, der bærer kropsvægt. De virvelsystemers synoviale (apofyseale) ledd stabiliserer rygsøjlen, og positionen af ​​deres leddskal bestemmer forskellen i volumen og arten af ​​mobiliteten af ​​forskellige dele af rygsøjlen.

Intervertebrale diske (i en voksen) udgør ca. 25% af rygens samlede højde. Den ydre fibrøse-bruskhinde ring af diske består af koncentreret arrangerede collagenfibre, der vokser ind i periosteumet fra siderne af kroppene i tilstødende hvirvler. Den centrale pulpøse (gelatinøse) kerne placeret inde i den fibrøse ring indeholder meget vand (90% hos unge, 60% hos ældre) og kan ændre sin form som følge af klemning. De elastiske egenskaber af intervertebrale diske giver chok og stødabsorption til at gå, hoppe og løbe. Små og mellemstore belastninger på rygsøjlen opfattes hovedsageligt af pulpal skivekernen. Store belastninger opfattes direkte, ved sin fibrøse ring, som ikke modstår dem. Især hvis der er degenerative processer i den. Derudover reducerer et fald i mængden af ​​vand i pulpalkernen med alderen dets elastiske egenskaber, hvilket skaber forudsætninger for brud, fremspring og brok.

Blodforsyningen til de intervertebrale skiver er på bekostning af de skibe, der udslettes af 23-27 år. Derefter opstår deres ernæring ved diffusion gennem hyalinplader.

De bageste og forreste langsgående ledbånd løber langs hele rygsøjlen, der fastgør sig til hvirveldyrene og skiverne, stabiliserer sin position. Bundler begrænser flexion og udvidelse, beskytter diske. Stabilisering af rygsøjlen er ledbåndene mellem de tilstødende buer af hvirvlerne (gul ligament), de tværgående ledbånd (mellem de tværgående processer), interspinale og supraspastiske ligamenter.

Nerve rødder er særligt sårbare, når de forlader den hårde skal af rygmarven, umiddelbart efter hullerne. Når en intervertebral skive formår, ligger de (rødderne) i sin vej. I lumbalregionen komprimeres den underliggende rod i dette tilfælde. Fremspringet (fremspring) og prolapsen af ​​pladerne er bageste, mediane (mediale), når de ikke strækker sig ud over kaudalsækken efterfølgende, paramedialt, når de strækker sig ud over sækken og foraminalen, mest laterale, i området for de intervertebrale foramen. Osteochondrosis begynder med en degeneration af diske og ledsages af en efterfølgende degenerativ dystrofisk ændring i kroppene i de tilstødende hvirvler, intervertebrale led og ledbånd.

Ris.7.1.1. Spinelone og intervertebral skive struktur (sidebillede

Der er forskellige synspunkter om oprindelsen af ​​denne sygdom. Blandt dem fortjener en teori, der forklarer forekomsten af ​​autoimmune forandringer i kroppen, opmærksomhed. Ca. 85% af osteochondrosis tilfælde er direkte forbundet med tidligere traumer og overdreven stress.

Skader, som for store belastninger, er overdrevne stressorer, der svækker vævsblodforsyningen og energiproduktionen og reducerer cellernes modstand over for hypoxi og overbelastning af calcium. Forringelsen af ​​energiforsyningen på grund af, at stress fører til forstyrrelse af oxidation og phosphorylering i mitokondrier af celler. Skader på cellemembraner forårsaget af overdreven stressreaktion og celleoverbelastning med calcium fører til brandskader. Disse læsioner skyldes tilsyneladende, at en for høj koncentration af cellulært calcium aktiverer apoptose, proteolytiske og lipolytiske strukturer af celler og deres ødelæggelse.

I sports spil bliver situationen ofte forværret af dårlig kropsholdning hos høje atleter, en signifikant forskel i længden af ​​benene. Slidgigt i de intervertebrale led og degenerative læsion af pladerne, i særligt belastet nedre cervikal og nedre lumbal rygsøjle, er mest almindelige. Trykket af den fremspringende skive (fremspring) eller knoglevækst (osteofytter) og radikulære syndrom observeres også oftere i disse områder.

Degenerative dystrophic sygdomme i rygsøjlen

om militær traumatologi og ortopæd

emne: "Degenerative-dystrophic sygdomme i rygsøjlen"

for kliniske beboere, studerende på fakulteterne I og VI

Statistikker over degenerative-dystrofiske sygdomme i rygsøjlen

Klassificering af degenerative dystrofiske sygdomme i rygsøjlen

Etiologi og patogenese

a) Bruges til at forberede forelæsningens tekst:

1. Abelev G.M. Kirurgisk behandling af lændehvirvelsøjlens osteochondrose // Proceedings of St. Petersburg Research Institute for Automation and Prevention "osteochondrosis and borderline states". St. Petersburg -1993- 105-119.

2. Antipko L.E. Spinal stenose. - Voronezh, - 2001.- 272 s.

3. Bersnev V.P., Davydov E.A., Kondakov E.N. Kirurgi i rygsøjlen, rygmarven og perifere nerver. St. Petersburg-1998-368 s.

4. Vasilyeva L.F. Manuel diagnose og terapi (klinisk biomekanik og patobiomekanik). En vejledning for læger, St. Petersborg: IKF "Foliant", 1999. - 400 s.

5. Gally R.L., Spight D.U., Simon R.R. Emergency orthopedics: rygsøjlen. Moskva, "Medicine", 1995.

6. Nikitin GD, Saldun G.P., Kornilov N.V., Kovalenko K.N., Rak A.V., Tikhodeyev S.A., Mikhailov S.A. Ben- og metalfiksering af rygsøjlen i sygdomme, skader og deres konsekvenser. St. Petersburg -1998-448 s.

7. Kholin A. V., Makarov A.Yu., Mazurkevich E.A. Magnetisk resonans billeddannelse af rygsøjlen og rygmarven. St. Petersborg 1995-132 s.

8. Tsivyan J.L. Spinal Surgery, Novosibirsk, 1993.

9. Yumashev G.S., Furman M.E. Osteochondrose i rygsøjlen. M.: Medicine, 1984. - 384 s.

10. Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Mislykket rygkirurgi: En prospektiv undersøgelse // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. - s. 165 - 166.

11. Hijikata S. Perkutan nukleotomi // Clin. Orthop. -1989. -N238. -p. 9-23.

12. Kaech D.L. Lumbal Disc Herniation, Spinal Stenosis og Segmental Instability: En Rolle Diagnostisk Imaging // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - s. 99 - 109.

13. Zdeblick T. A. Behandlingen af ​​degenerative lumbal lidelser. En kritisk gennemgang af litteraturen // Spine. - 1995. - 15. dec. 126-137.

b) Anbefales til studerende til selvstændigt arbejde med foredragets emne: 1, 3, 8, 9.

1. Multimedia præsentation

TEKNISKE OPGAVSMÅL

1. Computer, software og multimedie software.

1. Introduktion. Degenerative-dystrofiske sygdomme i rygsøjlen er blandt de mest komplekse og akutte problemer i moderne ortopædiske. Forekomsten og de dermed forbundne arbejdstab har skabt et socialt problem i de udviklede lande i verden, hvilket fremgår af de talrige rapporter i de seneste år af indenlandsk og udenlandsk vertebral neurologi. Dette er den mest almindelige årsag til at begrænse den voksne befolknings fysiske aktivitet, smerte, som næsten alle voksne oplever i sit liv.

1.1. Statistik. Ifølge undersøgelsen foretaget af personalet i det russiske videnskabelige forskningsinstitut for dem. RR Vreden konstaterede, at for degenerative dystrophic sygdomme i rygsøjlen er appelterbarheden af ​​lægehjælp 51,2 pr. 1000 indbyggere. Degenerative dystrophic sygdomme i rygsøjlen udgør 40% af alle ortopædiske sygdomme. At være en førende vertebral patologi tegner en degenerativ dystrofisk læsion op til 90% af rygsygdomme. Blandt den voksne befolkning diagnosticeres intervertebral osteochondrose, overvejende af lumbosakral rygsøjlen, hos næsten en ud af hver fire (15-25%) arbejdstagere.

Statistikker viser, at blandt de primære årsager til sygdomme i muskuloskelet systemet indtager degenerative sygdomme i rygsøjlen den første plads (45,1%), mens halvdelen (47,7%) af handicappede næsten taber deres evne til at arbejde. Ifølge Novosibirsk Scientific-Research Institute for Nuclear Research (1994), ud af 100 patienter med lumbal intervertebral osteochondrose, bliver 2,7% handicappede. Kun om osteochondrose af lumbosakral ryggen, 450 mennesker pr. Million mennesker i USA har brug for kirurgisk behandling. I Sverige er tallet 250 personer. Med hensyn til frekvensen er lumbal discectomy tredje blandt alle kirurgiske indgreb i muskuloskeletalsystemet (Nachemson, 1991).

1.2. Relevans. Problemer med diagnostik og behandling af degenerative sygdomme i rygsøjlen på grund af prævalensen, hovedsagelig hos personer i alder i alderen 25 til 50 år, har ikke kun medicinsk men også social betydning og er også meget relevante for militærmedicin.

På trods af, at kirurgens vertebrologer fortsat er interesseret i problemet med degenerative sygdomme, er der stadig mange kontroversielle og uløste problemer i diagnosen og behandlingen af ​​degenerative sygdomme i rygsøjlen. Indikationer for konservativ og operativ behandling og anbefalede metoder varierer bredt. De tilgængelige data i litteraturen er undertiden modstridende, hvilket forklares ved forskellige tilgange til etiopathogenese, klassifikationer, navne på talrige og komplekse manifestationer af degenerative sygdomme i rygsøjlen. Der er stadig betydelige forskelle i tilgang til kirurgisk behandling udført på ortopædiske og neurokirurgiske hospitaler. I denne henseende står praktiserende læger ofte overfor vanskeligheder med at diagnosticere, ordinere passende og rettidig behandling, hvilket fører til et stort antal uønskede resultater.

2. Klassificering. I øjeblikket omfatter begrebet "degenerative-dystrofiske læsioner i rygsøjlen" et antal sygdomme forbundet med en fælles morfologisk proces og ofte kombineret med hinanden.

Ifølge Schmorl (1932), baseret på patologisk materiale, omfatter degenerative sygdomme: 1. bruskhinde i skiverne i hvirveldyrene (Schmorl's brok); 2. osteochondrose; 3. spondylose eller spondylose deformaner 4. spondyloarthrose

Intramuskulære knogler i Schmorl. Han blev først beskrevet af Shmorlem i 1932 og blev observeret af ham i 40% af de undersøgte sektionspræparater af personer over 40-50 år. Schmorl-brokgen påvist på ryggradens røntgenbilleder er ofte ikke klinisk manifesteret af nogen neurologiske manifestationer med undtagelse af uudtalt ubehag. Schmorls brok er hovedsageligt en manifestation af funktionel-statisk spinalinsufficiens. Microtraumas, som statiske overbelastninger, fører til lokale pauser i brusk og dets spredning i svampekroppen i svampekroppen.

Schmorl's brok kan være flere, men oftere forekommer enkeltvis. Ved placering er de bruskede knuder opdelt i anterior, central og total.

Intervertebral osteochondrose - Degenerative dystrofiske sygdomme i rygsøjlen, primært intervertebrale diske, ledsaget af deres deformation, fald i højde og stratificering, hvilket fører til specifikke kliniske manifestationer og kræver særlig behandling.

spondylose. Dette er en af ​​de typer af degenerative læsioner af den intervertebrale skive - dens fibrøse ring. Spondylose er baseret på lokal degenerering af de ydre fibre i den fibrøse ring, hvilket fører til udviklingen af ​​marginale "osteophytter" der rammer de hvirvellegemer (deformerende spondylose) I patogenesen af ​​deformerende spondylose tilhører hovedrollen tilstanden i den intervertebrale skive. Med udviklingen af ​​degenerative ændringer i disken sker omfordelingen af ​​overbelastningen ved dannelsen af ​​yderligere understøttende strukturer - knoglelignende frynsede vækstarter, der stammer fra stedet for fastgørelse af de langsgående ledbånd, der grænser op mellem hjerneskiven. Disse vækst er det anatomiske substrat for deformerende spondylose. Det skal bemærkes, at deformerende spondylose i lændehvirvelsøjlen varierer relativt langsomt progressivt, godartet kursus, især ikke påvirker patienternes arbejdskapacitet, ofte et radiografisk fund i undersøgelsen af ​​patienter for andre sygdomme.

spondylarthrosis. Degenerativ proces af rygsøjlen, hvilket fører til deformering af slidgigt i de bueformede procesled. Bruskdækslet af leddene er erstattet af bindevæv, subchondrallaget gennemgår sklerotiske forandringer, artiklens områder er øget på grund af knoglevækst. I nogle tilfælde kan neoartrose eller knogleankylose være dannet mellem de artificielle processer i de tilstødende hvirvler på grund af forening af ledbåndene.

Tsivyan Ya.L. (1993) til degenerative sygdomme i rygsøjlen omfatter: 1.mezhvertebral osteochondrosis; 2. korrespondance sygdom 3. Spondyloarthrose; 4. Forestier sygdom; 5. "posterior" Forestier (ifølge J. L. Tsivyan) og 6. Segmental spinal stenose.

Forestier sygdom. Ankyloserende hyperostose, der fører til udtalt forening og fortykkelse af ryggenes langsgående ledbånd af en række forfattere, tilhører gruppen af ​​degenerative sygdomme i rygsøjlen. Fortykkelsen og forkalkningen af ​​det bageste langsgående ligament er klinisk mere signifikant som en variant af Forestiers sygdom (J.L. Tsivyan, 1993) eller "japansk sygdom" (A.V.Holin, 1999). Sygdommen er mest typisk for læsioner af livmoderhalskræft og thorax, ifølge nogle data forekommer det hos 12% af de ældre. Grundlaget for sygdommen er en ejendommelig allergisk uspecifik inflammatorisk proces (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).

3. Etiologi og patogenese. Særlig opmærksomhed på grundlag af kliniske, patologiske og eksperimentelle undersøgelser gives til udløsningsmekanismerne for degenerative ændringer i rygsøjlen. Den førende værdi i etiopathogenesen af ​​degenerative dystrophic sygdomme i rygsøjlen, de fleste forfattere tildele nederlaget for den intervertebrale disk (Popelyansky J.Yu., 1989).

Vaskulær teori Den intervertebrale disk er betragtes som det mest dårligt tilførte blod, avaskulært væv i kroppen. Udblæsning af intervertebralskivekarrene afsluttes med 4-8 år. En lille kapillær blodtilførsel opretholdes kun i de perifere dele af den fibrøse ring (Tsivyan Ya.L., 1968). Diskens metabolisme udføres ved aktiv diffusion af stoffer gennem endepladerne i rygsøjlen. En aktiv stimulator for tilførsel af næringsstoffer til intervertebralskiven er en målt belastning, som er begrænset i forhold til statiske lidelser.

Autoimmunt koncept for patogenese af degenerative ændringer i lumbosakral rygsøjlen, først udviklet af I.P. Antonov og Drivotinovym B.V. i 1968 blev den udviklet og giver dig mulighed for at forklare en række mekanismer for sygdommens udvikling: opstilling af morfologiske forandringer, afveksling af remissioner og tilbagefald, reaktive forandringer i nerve rødderne og de omgivende væv. Dysfunktion af immunsystemet T og B blev identificeret i neurologiske lidelser i lumbal osteochondrosis, hvilket manifesterede sig i forbedret produktion af antistoffer mod forskellige strukturer i rygsøjlen som følge af en mangel i T-suppressorceller.

Involutiv teori. Mange forfattere i etiologien og patogenesen af ​​degenerative læsioner i rygsøjlen giver stor betydning for ufrivillige ændringer i vævene i den intervertebrale skive. Ændringer i den kvalitative sammensætning (reduktion i hydrofilicitet), syntetiseret af chondrocytter, af glycosaminoglycaner fører til dehydrering af massesubstansen og en række andre biokemiske ændringer. Den intervertebrale disks aldringsproces udvikler sig gradvist efter 30 år. Det skal bemærkes, at niveauet af fysiologisk regenerering af intervertebralskiven reduceres kraftigt på grund af den lave cellulære af sit væv. En seriøs provokatør for udbruddet af degenerative diskprocesser er også fraværet af nerveledere i den. Dette forklarer det svage vævsrespons på funktionel spænding i form af øget metabolisme. Involutive processer udvikles langsomt, ofte uden klinisk manifestation. Men i kombination med andre faktorer (biomekanisk, genetisk og metabolisk) fører til hurtig degenerering af bruskvæv.

Biomekanisk teori. En række forfattere betragter degenerationen af ​​intervertebralskiven som årsagen til mekanisk slitage. I betragtning af den øgede belastning på rygsøjlen som følge af ortostatisk kropsposition, indikerer de den ubetydelige strukturtilpasning i udviklingen af ​​pattedyr, hvilket førte til ryggens evolutionære inferioritet. Konstitutionelle anomalier, acceleration, hyppig og langvarig tilstedeværelse i den faste position, køreturen i betingelserne for højhastighedstog accelerationer, der træffes af nogle sportsgrene, den lave egnethed af musklerne i kroppen, samt en række miljøfaktorer, kombineret med nogle anatomiske antagelser fører til udviklingen og progressionen af ​​degenerative dystrofiske ændringer i rygsøjlen.

Den degenerative dystrofiske sygdom i lumbosacral rygsøjlen er således en polyetiologisk sygdom, i hvilken udvikling der er involveret biomekaniske, metaboliske, genetiske og aldersfaktorer.

Degenerative sygdomme er som regel et resultat af ufrivillige ændringer i rygsøjlens strukturer. Dehydrering pulposus af intervertebral disc nucleus begynder med den anden eller tredje årti af livet, og fører til udvikling af en række morfologiske ændringer, som er karakteriseret ved en degeneration af brusk endeplader af hvirvellegemerne (chondrosis), efterfulgt af overførsel af den patologiske proces i knoglen endeplader (osteochondrosis). Degeneration perifere anulus fibre forårsager spænding perforerende fibre (kollagen kerne tråde passerer ind i knoglen) ved deres krydset med endepladen og dannelse af osteophytes (spondylosis). Radiologisk findes osteophytter hos 60-80% af personer over 50 år.

Progressionen af ​​den degenerative proces i spinal motor segment fører til en sekundær chok facetled - erosion af brusk (osteoarthritis), og derefter til en patologisk forøgelse af de artikulære processer (osteoarthritis). Fremkomsten og udviklingen af ​​degenerative sygdomme bidrager til akutte og kroniske skader, udviklingsmæssige abnormiteter, spinale deformiteter, hormonforstyrrelser og autoimmune sygdomme.

Den store betydning i patogenesen af ​​sygdommen i de degenerative sygdomme i rygsøjlen er givet: 1. rygmarvskompression, spinale rødder og neurale strukturer posterior eller posterolateral diskusprolaps intervertebrale skiver; 2. ustabilitet af rygsegmenter, der forårsager skader eller irritation i rygmarven eller nerve rødder 3. kompression af neurovaskulære formationer af osteofytter, åreknuder af epiduralvæv, epidural ar og adhæsioner 4. Spinal stenose på grund af hypertrofiering af artikulære processer.

Patogenese af patologiske situationer i lumbal intervertebral osteochondrose ifølge Tsivyan Ya.L. (1993).

1. Segmentuel ustabilitet. Den tidligste funktionelle manifestation af degenerering af den intervertebrale lændehvirvelskive. I dette stadium er der en overdreven grad af bøjning og forlængelse samt horisontal bevægelse i form af anterior og posterior slip, som er usædvanligt for vertebralsegmentet. Den resulterende unormale mobilitet mellem de artikulerende hvirvler fører til karakteristiske ændringer og kliniske manifestationer i form af lumbalgia og lumboischialgi. Segmentuel ustabilitet med utilstrækkelig behandling fører til hurtig slid på knoglen og bruskvævet.

2. Segmental overdiffusion. På grund af udviklingen af ​​degenerative processer er de berørte segmenter af rygsøjlen i stand til at bøje sig mere end normalt. Årsagen til dette er tab af elasticitet af de ventrale afdelinger i intervertebral disken, der er involveret i at begrænse forlængelsen af ​​rygsøjlen. Konstante overdrevne belastninger på de intervertebrale led, der går ud over de fysiologiske parametre, fører til udtalt degenerative ændringer i ledbrusk og knoglevæv. Konstant "svingende" af bueformede led i kombination med degenerative ændringer fører til subluxation. Klinisk manifesteres denne fase af alvorlig lumbal ischial syndrom, smerte er mere udtalt med rotationsbevægelser i lændehvirvelsøjlen.

3. Tab af mellemhvirvelskivehøjde. Den næste fase af den degenerative-dystrofiske proces. Et fald i diskens højde fører til hældning af artikulære processer, den tidligere opståede subluxation forøges, og retrograd spondylolistese opstår. Med en markant tilbøjelighed til artikulære processer falder diameteren af ​​de intervertebrale foraminer, som kan føre til kompression af den tilsvarende nerverod. Klinisk er der en ægte radikulær smerte, stoppet ved trækkraftbehandling.

4. Fremspring af lændehvirvelseskiven. På grund af reduktionen af ​​intervertebralskivens turgor og omdannelsen af ​​den vertikale belastning i de radiale retninger stikker den fibrøse ring af disken ud over de grænser, der er forbundet med dens normale grænser. Den mindste holdbare er de ydre dele af den fibrøse ring, hvor fremspring af intervertebralskiven ofte opstår i form af en rulle, der står i spinalkanalens lumen. Skærmens fremspring, som ofte opstår under belastning, forårsager irritation af det epiduralvæv og stimulerer scleroseprocessen. De dannede fibrøse ledninger kan deformere rygsøjlen og forårsage spænding og kompression. I tilfælde af cicatricial disc degeneration er klinisk opsving mulig. Hvis den degenerative proces skrider frem, fører den hyppige forekomst af skivefremspring til bruddet af den fibrøse ring i form af en revne, gennem hvilken den degenerativt ændrede pulposuskerne falder uden for skiven.

5. Herniated lumbal intervertebral disc. Den prolapsede del af den intervertebrale skive kan undergå cicatricial wrinkling, hvilket vil føre til et fald i neuralkompression. Progressionen af ​​sygdommens symptomer opstår med spredning af hernialt indhold, brokekrævning, dets migration i rygkanalen. De kliniske manifestationer af en hernieret lumbal intervertebral disk er afhængig af lokalisering af brokken, dens størrelse og niveau. Denne fase er repræsenteret af karakteristiske neurologiske og ortopædiske sygdomme. Kompression radikulært syndrom kan også forekomme i en af ​​de sorter af segmental spinal stenose, der opstår.

I degenerative læsioner af lumbosakral rygsøjlen er frekvensen af ​​spinalkanalstenose 11,5 tilfælde pr. 100.000 indbyggere om året. AV Choline et al. (1995) blev spinalstenose observeret hos 13% af patienterne med neurologiske manifestationer af lumbal osteochondrose. Degenerative spinal stenose baseret på klassifikationer Nelson (1976) og Verbiest (1954 1980) er opdelt i centrale og laterale stenose sidelomme og intervertebrale foramen (radikulær kanal) stenose med degenerative spondylolistese. Neurologiske manifestationer kan være forbigående, moderat og svær med en komplet brud på rygmarven ledning eller rødder af cauda equina Klinisk diagnose af lændehvirvelsøjlen spinalstenose består af diffus smerte og sensorisk tab i benene, neurogen claudicatio intermittens (svaghed i benene).

4. Clinic. De vigtigste patologiske faktorer, som bestemmer kliniske billede i osteochondrose af rygsøjlen er ustabile spinalbevægelsessegment og neurovaskulær trykelementer. Med nederlaget i livmoderhalsen i begyndelsen af ​​sygdommen klager patienterne om smerter i nakken, forværret af hovedbevægelser. Når de udøver den patologiske proces af nerverødderne, afhængigt af niveauet af læsionen, der er bestråling af smerte i området af det øvre blad kant skulderåget venstre halvdel af thorax (C4), på en ydre overflade af skulderen (C5), en underarm proliferation ved 1 og 2 fingrene børster (C6). Intensiteten af ​​den reflekterede smerte stiger med en tvungen lateral hældning af hovedet (Shurling symptom). Hypostezia observeres i nerverotens innerveringszoner, svækkelse eller tab af tendonreflekser. Karakteristiske symptomer komplekser grund osteochondrose af halshvirvelsøjlen, ofte isoleres i form af syndromer (vegetativ visceral autonome-kar, anterior scalenii muskel, scapulo periartroz, humerale epicondylitis, vertebral arterie syndrom). Vegetativ-visceral syndrom manifesterer sig ved smerter i hjertet og mellem skuldrene, hvilket dramatisk øger med bevægelser af hovedet og hænder og er ikke stoppet af nitroglycerin. I modsætning til ægte angina er der ingen tegn på myokardisk iskæmi på EKG. anterior uligesidet muskel syndrom forårsaget af langvarig kompression af plexus brachialis og subclavia fartøjer anspændt forreste uligesidet muskelvæv eller cervikal rib. Patienter er bekymrede over intens smerte og tunghed i armen, forværret af bortførelsen. Marker hævelse i supraclavikulær fossa, smerte og spænding i den forreste scalene muskel. På den berørte side bliver håndens hud lysere eller erhverver en cyanotisk nuance, og håndens hypotermi bestemmes. Efter novalein blokaden af ​​scalene muskler forsvinder smerten og paræstesen i hånden, hvilket hjælper med at etablere den korrekte diagnose. For glenohumeral periarthrosis syndrom er karakteriseret ved smerter i skulderleddet region og fremkomsten af ​​skulderen adductor kontraktur. Under undersøgelsen er muskelatrofi i overarmen noteret, og et smertefuldt punkt i fremspringet af humerusets store tuberkulose bestemmes. Humeral epicondylitis manifesterer vedvarende smerter i skulder epicondyle (sædvanligvis lider ekstern epikondyl). Smerten øges med kompression af hånden i en knytnæve, håndtryk. Grundlaget for vertebralarterien syndrom (Barre syndrom) ligger på arthrose unkovertebralny S4S5 niveau S5S6 segmenter, hvilket fører til kompression af det. Patienter bekymrede for hovedpine, tinnitus, nedsat syn ( "tåge"), kvalme og svælg symptomer (hæshed, svælg paræstesi). Med en skarp ændring af position af hovedet forekomme svimmelhed, undertiden kortfattet bevidsthedstab grund af tab af blodtilførsel i vertebralarterien.

For osteochondrose af den thorakale vertebral karakteriseret ved lokal smerte, et symptom torakalgii og vegetovistseralnye syndrom med udstrålende smerter i skulderområdet, hjerte, mave, lyske.

I de tidlige stadier af osteochondrosis af patientens lumbosakrale rygsøjl forekommer smerter i lænderegionen under længerevarende fysiske og statiske belastninger som følge af segmentuel ustabilitet. Ved undersøgelse detekteres ofte statiske forstyrrelser i form af udligning af lændehalsen og spændingen af ​​lange rygmuskler. Under palpation bestemmes smerte ved at trykke på de spinøse processer og paravertebrale punkter.

I tilfælde af en brodannelse i en intervertebral disk, er neurologiske lidelser forbundet med det ovenfor beskrevne billede. Kliniske manifestationer af en hernieret disk afhænger af dets niveau, lokalisering, størrelse, forhold til strukturerne i rygkanalen. De mest almindelige hernier af intervertebrale diske er L4-L5, L5-S1 med kompression af L5 og S1 rødderne. Patienter klager over udtalt skødesmerter i benet, mens lumbodynia forstyrrer dem tidligere, forsvinder ofte. Neurologisk undersøgelse giver dig mulighed for at bestemme brud på følsomheden af ​​huden, svækkelse af senreflekserne fra underekstremiteterne, reduktion af styrke af plantar (S1) eller dorsalbøjning af foden og dens første tå (L5). Karakteristisk test retlinede løftebenene (HRP) - udseende eller øget smerte på bagsiden eller posteriore-ydre overflade af lårben og skinneben under løfteben rettede, som opstår på grund af spændingen i iskiasnerven. Hos nogle patienter forekommer refleks antalgisk skoliose, rettet mod den forskudte disk (homolateral) eller modsat (heterolateral). Med store mellemhvirvler af intervertebrale diske, som følge af kompression af dural sac, er der observeret tegn på polyradiculitis, perifertypeforstyrrelser i bækkenorganerne.

5. Diagnose. Traditionel radiografi med osteochondrose identificerer intervertebrale rum indsnævring, ujævne konturer endepladerne og mindre næb vækster på deres kanter, features, eller forkalkning af nucleus pulposus annulus fibrosus, "vakuum fænomen" (slids-lignende belysning i de forreste skiver) SHmorlja brok. Funktionel radiografi (vipper frem og tilbage til siderne) giver dig mulighed for at opdage forskellige former for spinal ustabilitet. På røntgenbilleder funktionelt træk er hypermobilitet forstørrelse (under udstrækning) eller formindskelse (ved bøjning) af den intervertebrale skive højden af ​​det forreste segment i testen med mere end 1/4, sammenlignet med tilstødende. Ustabilitet i den testede rygsøjlesegmentet konstatere tilstedeværelsen af ​​de forskudte nabohvirvellegemer i forhold til hinanden ved 3 mm eller mere. Positive myelografi (kontrast-radiografi podobolochechnyh pladser) detekterer niveauet og graden af ​​forsnævring af rygmarvskanalen, og i nogle tilfælde kilden af ​​komprimerede neurovaskulære elementer. Computertomografi af rygsøjlen med degenerative spine sygdomme at bestemme anteroposteriore og laterale dimensioner, rygmarvskanalen område, bredde "sidelomme" ligamentum flavum tykkelse, størrelse af intervertebrale foramen. Magnetisk resonans billeddannelse er en af ​​de mest informative diagnostiske metoder på spinal osteochondrose og giver mulighed for at vurdere tilstanden af ​​den intervertebrale skive (på T2-vægtede scanninger ramt degenerative processer diske har en mørk farve); at identificere fremspring og diskgeneration samt at afklare deres forhold til strukturerne i rygkanalen. Elektromyografi giver mulighed for at evaluere den neuromuskulære ledningsevne og bestemme niveauet af kompression af nerverot. Elektrofysiologisk undersøgelse omfatter vurdering af hastigheden af ​​sensoriske og motoriske nerver af de øvre og nedre ekstremiteter, vurderingskriterier og F- H- refleks bølge, vilkårlig muskelaktivitet.

6. Behandling. Behandling af patienter med degenerative dystrofiske sygdomme i rygsøjlen kan udføres ved at udføre konservative og kirurgiske metoder.

6.1. Konservativ behandling. Komplekset af foranstaltninger til konservativ behandling af patienter med osteochondrose i rygsøjlen omfatter:

1. Restriktiv tilstand (immobilisering af rygsøjlen ved hjælp af cervicale og lumbosakrale halvstive korsetter, i nogle tilfælde ward eller bed resten);

2. Narkotikabehandling (antiinflammatorisk, vaskulær, dehydrering, beroligende), vitaminer fra gruppe "B";

3. Terapeutisk novokain intradermal paravertebral og radikulær blokade.

4. Fysioterapeutiske procedurer (diadynamiske strømme, fonophorese med hydrocortison, laserterapi osv.).

5. Traktionsterapi (strækker rygsøjlen på et plan, undervands stretching, strækker den cervicale rygsøjlen ved hjælp af specielle enheder);

6. Terapeutisk træning, der tager sigte på dannelsen af ​​muskelkorset rundt om rygsøjlen massage; elektromyostimulering, manuel og refleksbehandling.

6.1.1. Manuel terapi Efter offentliggørelsen af ​​resultaterne af de klassiske morfologiske undersøgelser G. Schmorl og H. Yunghans (1932), degenerative sygdomme i de intervertebrale skiver af rygsøjlen mekanisk tilblivelse smertesyndrom forudbestemt udvikling, herunder manuelle teknikker og terapeutisk virkning på rygsøjlen. H. Still (1870), D. Palmer (1895), P. A. var blandt de første rapporter om den vellykkede brug af manuel terapi til rygsøjlen. Ostankova (1900). Kiropraktik udviklet i flere retninger, hvoraf de vigtigste var skole osteopater og kiropraktorer, der har udviklet særlige teknikker til manuel diagnostik og terapi, styret af ideer om tilblivelsen af ​​vertebrale smerter som en funktionel enhed og lokal hypermobilitet af vertebrale motor segmentet, regional postural ubalance af muskler, subluksation af intervertebrale led. I øjeblikket har manuel terapi taget form som en selvstændig sektion af medicin.

6.2. Kirurgisk behandling. Hovedmålene med kirurgisk behandling er: eliminering af kompression af neurale elementer i rygkanalen, korrektion af anatomiske forhold og fixering af de berørte motorsegmenter i rygsøjlen.

6.2.1 Indikationer til kirurgisk behandling:

1. Den absolutte indikation for kirurgisk behandling af en degenerativ-dystrofisk sygdom i rygsøjlen er kompressionssyndromet af dural sac eller nerverod, med et stigende klinisk billede og bevægelsesforstyrrelser. Patienter med hurtigt progressive alvorlige neurologiske lidelser kræver øjeblikkelig kirurgisk behandling.

2. Relative betegnelser er: lange, ofte tilbagevendende smertesyndrom, iskias kompression (myelo) patii, tilstedeværelsen af ​​ustabile hvirvelsegmenter i kombination med neurologiske mangler efter svigt af konservativ behandling. Den anbefalede varighed af konservativ behandling varierer fra 3-4 uger til 3-4 måneder. Det skal bemærkes, at forsinkelsen timing konservativ behandling frem 3-4 måneder ved en lav behandlingseffektivitet og hyppig gentagelse af neurologiske symptomer kan medføre vedvarende irreversible dystrofe ændringer i nervesystemet.

6.2.2. Kemonukleolyse, punkteringsnukleotomi. Grænsen mellem konservativ og kirurgisk behandling er hæmonukleolyse og perkutan punktering nukleotomi i de indledende stadier af degenerativ spinal sygdom.

For første gang til behandling af osteochondrose blev intradisk administrering af papain udført af N. Smith i 1964. Betydningen af ​​kemonukleolyse er den selektive destruktion af den berørte skivepulpes kerne med dens efterfølgende fibrose, hvilket bidrager til den fibrøse fusion af de tilstødende hvirvler. Domestic popularizers af denne metode til behandling af intervertebral osteochondrose - A.I. Osna, A.I. Kazmin et al. - udtrykt i 70'erne om dens høje effektivitet selv med herniale fremspring. På grund af ofte udviklede komplikationer (anafylaktisk shock, myelitis, diskitis) er metoden ikke populær og har endda været midlertidigt forbudt i klinisk praksis i USA. Dette fremgår af en betydelig reduktion i antallet af publikationer om brugen af ​​papain de seneste år.

Perkutan nukleotomi er baseret på punkteringsbiopsi for at reducere volumenet af den berørte disk ved delvis at fjerne pulpalkernen. Udviklet i 1936 af Martin H.E. og Stewart R.W. I klinisk praksis blev Hijikata S. første gang anvendt i 1975. Forfatteren noterer sig et permanent opsving på 72%. Imidlertid krævede 19% af patienterne yderligere kirurgisk indgreb. Ifølge symposiet om perkutan nukleotomi, der blev afholdt i 1989, bemærkede mange eksperter, at resultaterne af interventionen i 1/3 blev anset for utilfredsstillende og tvunget til at ty til gentagne "bredere" operationer. Perkutan nukleotomi har ingen virkning på disksekventering, dens migration, såvel som på degenerativ stenose i rygkanalen. Anvendelsen af ​​perkutan nukleotomi anbefales heller ikke til personer over 40 år med udtalte degenerative ændringer i rygsøjlen. De fleste indenlandske og udenlandske forfattere overvejer indikationerne for perkutan nukleotomi: radikulært irritativt syndrom, tilbagevendende smerte syndrom, radikulært syndrom med tilstedeværelsen af ​​organiske neurologiske symptomer. Under hensyntagen til fordelene ved perkutan nukleotomi er eksperter af den opfattelse, at metoden har flere begrænsninger end indikationer. I de senere år har der været rapporter om punktering intradiskal injektion af hurtighærdende plast i de tidlige stadier af osteochondrosis samt endoskopiske perkutane punkterings diskektomiteknikker. Men mens et lille antal beskeder ikke tillader en endelig konklusion om effektiviteten af ​​disse teknikker.

6.2.3. Kirurgisk behandling. I degenerative sygdomme i rygsøjlen er kirurgiske indgreb opdelt i operationer udført af de bageste og anterior kirurgiske tilgange.

Til dekompression af nerve rødderne og deres membraner ved den bageste tilgang, udføres fremgangsmåden ved at krænke integriteten af ​​ryggenes bageste binde-ligamentiske strukturer - forskellige laminektomi-muligheder udføres. Sequestrectomi blev foreslået i 1939 af I. Lowe. Opgaven med kirurgisk indgreb er fjernelsen af ​​den udfældede del af intervertebralskiven (sequester), hvilket opnås ved eliminering af kompression af neurale elementer i rygkanalen. Eliminere manifestationer af smertefuldt kompressionsrodssyndrom, fører operationen ikke til klinisk kur. Sandsynligheden for genudsætning af skivevæv i rygsøjlen og tilbagefald af diskoradikulær konflikt forbliver høj. Ifølge forskellige data kan antallet af negative resultater nå op på 50%. Diskektomi udviklet af V. Dandy i 1942. Foruden at fjerne den faldne del foreslog V. Dandy at bruge en akut knogleske til at fjerne alle væv fra den berørte intervertebrale disk.

Med udviklingen af ​​mikrokirurgiske lyaminektomiyu teknologi blev det muligt at erstatte de forskellige udførelsesformer for den delvise resektion af posterior spinal strukturer med lokal dekompression (hemilaminectomy, interlyaminektomiya, mezhduzhkovaya fenestration et al.). Ulempen ved operationen er tabet af højden af ​​den intervertebrale skive og ændringen i det anatomiske forhold i det berørte segment. Den anden ulempe er upålideligheden af ​​fibrøs fusion mellem hvirveldyrene og som et resultat af belastningen forekomsten af ​​postoperativ ustabilitet. På trods af den betingelsesmæssigt radikale karakter er operationen hyppigst hos neurokirurgiske og ortopædiske hospitaler. Imidlertid siger næsten alle velrenommerede vertebrologer, at de langsigtede resultater af kirurgisk behandling er meget værre end de nærmeste. Ifølge de forskellige forfatteres materialer er de gunstige resultater af diskektomi i området fra 50 til 85%, når der udføres spinal fusion, ligger dette indeks fra 33 til 95%. Fra 3 til 15% af patienterne er nødt til at genoptage. For at eliminere de ovennævnte ulemper foreslog R. Clovard i 1951 en fremgangsmåde til dannelse af en intervertebral knogleblok fra den bageste tilgang. For at gøre dette, efter at du har fjernet disken gennem et hul i de ydre lag af den fibrøse ring, placeres en knoglegraft i mellemrummet. Dette giver dig mulighed for at opretholde højden på intervertebral rummet, betingelser er skabt til dannelse af interbody benblok. I.Love og R..Sikar foreslåede metoder til at supplere fjernelsen af ​​disken med forskellige varianter af posterior osteoplasti under anvendelse af strukturerne i det bageste støttekompleks. Teknikken har fået stor popularitet på grund af dens lave skade og relativ let udførelse. Idet man bemærker den lave knoglereservative evne til den bageste rygsøjle, nævner mange forfattere en betydelig andel af pseudoarthrose efter udførelse af tilbagegående beplantning 25-35%.

For at sikre pålidelig fastgørelse af de opererede segmenter suppleres skabelse af betingelser for dannelse af en knogleblok og tidlig rehabilitering af patienter med osteoplastiske operationer med fiksering med et metalimplantat. Forskellige former for nedsænkelige og ydre metalkonstruktioner i form af distraktorer, plader, stænger, pedicle systemer anvendes. Introduktion til klinisk praksis af Roy-Camille i 1970 transpedikulære rygsøjlen fiksering teknikker har muliggjort større brug af metode til operationer på lumbosacral rygsøjlen "tilbage", således at de tilstrækkelige til at stabilisere rygsøjlen på dette niveau. I dag anvendes specialiserede systemer af rygmarven i rygmarven: Diapason, 2S-Strykerimplantater; CD, Tenor-Sophamor-Danek Inc., Socon spinal system-Aesculap, USA-system - Mathys Medical LTD mv.

Gennemførligheden af ​​anvendelse af metal baseret på det faktum, at den eliminerer patologisk mobilitet i ustabile segmenter giver optimale betingelser for dannelse af knogle blok, forhindrer udviklingen af ​​Pseudartrose graft fremmer tidlig aktivering af patienter uden langvarig iført et korset.

For fuldstændigt at fjerne den patologiske disk og danne den forreste knogleblok udføres forreste adgangsoperationer. Den første operation på de ventrale dele af rygsøjlen, den lumbosakrale spinalfusion, blev udført i 1906. i Tyskland W. Muller, ved anvendelse af transperitoneal adgang. I vores land betragtes V.D. som pioner for kirurgi på den forreste rygsøjle. Chaklin, der udviklede sig i 1931. ekstraperitoneal adgang til lændehvirvlerne. I 1959, J.L. Tsivyan tilbød en total diskektomi og anterior kile. GS Yumashev og M.E. Furman blev tilbudt diskektomi med anterior "fenestrated" fusion. Operationer er blandt de mest radikale, gør det muligt at holde højden af ​​det intervertebrale rum, implementere reclination artikulære processer, der fører til korrektion af anatomiske forhold i det berørte vertebral segment, for at skabe de optimale betingelser for dannelse af knoglevæv blok.

Da en degenerativ læsion er præget af en mangel i arteriel blodtilførsel til de berørte segmenter, er der blevet foreslået fremgangsmåder for fremre ikke-fri korororose. Men ifølge en række specialister er operationer ikke uden væsentlige mangler. Som et komplekst operationelt værktøj er de udelukkende tilgængelige for specialiserede hospitaler. Dette lettes af anatomisk vanskelig adgang til ryggenes ventrale overflade. Risikoen for mulige komplikationer begrænser operationernes popularitet. Selv i erfarne hænder er opgaven med at fjerne sekvestrerede intervertebrale diskfragmenter fra den forreste adgang til tider vanskelig. I dette tilfælde fører virkningerne af komprimeringsradikopati, der ikke elimineres, til utilfredsstillende behandlingsresultater. Primærstabiliserende spinalfusion af A. A. Korzhu og N.I. Efyuku involverer anvendelse af keramiske endoprotese. Anvendelsen af ​​sidstnævnte såvel som ventrale stabiliserende strukturer eliminerer behovet for længere sengeline. I øjeblikket anvendes specialiserede anterior spinal fixeringssystemer (Zplate-Sophamor-Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate-Acromed Inc., VentroFix-Mathys Medical LTD, etc.). Nikkel-titanium og keramiske implantater har fundet udbredt anvendelse.

Ved at kombinere de positive aspekter ved for- og bageste dekompression anvendes teknikkerne for kombineret eller cirkulær fusion, udført i et eller to trin.

De seneste år er blevet rapporteret om anvendelsen af ​​hurtighærdende polymerer og funktionelle proteser af intervertebrale diske. I øjeblikket er antallet af kliniske observationer lille, og resultaterne er stadig ikke overbevisende.

6.2.4 Komplikationer. Årsager til negative resultater under kirurgisk behandling er: lateral stenose i rygmarven (57-58%), central stenose (7-14%), klæbende arachnoiditis (6-16%), gentagelse af en hernieret intervertebral disk (12-16%), epidural fibrose (6-8%), intraopational nerveskade (op til 5%), pseudoarthrose (op til 5%), diagnostiske fejl (op til 5%), progression af degenerative dystrofiske forandringer (op til 5%).

Ifølge russiske forfattere når hyppigheden af ​​komplikationer i den umiddelbare postoperative periode 15%. Komplikationer omfatter hæmatomer, suppurationer af postoperative sår af lungebetændelse, trombose og emboli, akut urinretention, intestinal parese (Yumashev G.S. et al., 1984). Ifølge Deyo et al. (1992), der analyserede data fra mere end 18 tusind operationer på lændehvirvelsøjlen i USA, var den totale frekvens af postoperative komplikationer 9,1%, dødelighed - 0,07%. Forekomsten af ​​komplikationer i spinalkanalstenose var 14,4%, spinal ustabilitet var 12,8% og med en brække af en intervertebral disk, 5,7%. De hyppigst forekommende ikke-specifikke komplikationer var 2,5%, uheldskader, intraoperativ blødning - 1,6%, hæmatom og postoperativ blødning - 1%, mekaniske og infektiøse komplikationer forbundet med implantatet - 1%, komplikationer i mave-tarmkanalen, urinsystemet og respiratoriske komplikationer udgjorde 0,9%. Postoperative infektioner markerede 0,4% af de opererede.

Den militær-medicinske undersøgelse af patienter med degenerative dystrophic sygdomme i rygsøjlen udføres i overensstemmelse med artikel 66 i forordningerne om militær-medicinsk ekspertise - bekendtgørelse fra forsvarsministeren i Den Russiske Føderation nr. 315-1995. (Resolutioner fra den russiske føderations regering nr. 390-95). De væsentligste faktorer i ekspertvurdering er de objektive data om stråleundersøgelser af rygsøjlen, amplituden af ​​bevægelser i livmoderhalskræft, thorax og lændehvirvelsøjlen samt arten af ​​smerte syndromet.