Kompleksiteten af ​​behandling af rheumatoid arthritis (RA) er forbundet med udviklingen af ​​kronisk autoimmun inflammation i synovialmembranen af ​​samlinger og udvikling af aggressiv synovitis, beskadige artikulære brusk og knogler ledere af små og store led. Sygdommen er progressiv i naturen med konstant persistens af inflammationsaktiviteten i mange år og årtier [1]. Ikke-steroide (NSAID) og steroidale (GC) antiinflammatoriske lægemidler giver kun en midlertidig reduktion i smerte og kliniske manifestationer af aktivitet. Topet i forekomsten af ​​RA er 45-55 år, hvilket skaber yderligere vanskeligheder for lægen under behandling. RA patienter har brug for konstant antiinflammatorisk behandling i mange år. Den ældre kontingent er en gruppe af øget risiko for udvikling af komplikationer af NSAID'er og i forbindelse med alder, og i forbindelse med hyppig forekomst af comorbiditet og brug af stoffer til deres årsag [2]. Grundlæggende (langsomt virkende) antiinflammatoriske lægemidler (DMARDs) kan i et begrænset antal tilfælde fremkalde udviklingen af ​​kliniske remissioner i RA, men de mere end NSAID'er og GK undertrykker aktiviteten af ​​synovitis og nedsætter udviklingen af ​​destruktion [3]. Ikke desto mindre kræver behandling af en bestemt patient i 10-20 år ikke blot effektiv undertrykkelse af sygdommens hovedindikationer, men også muligheden for langvarig brug af lægemidlet. De fleste DMARDs (guldsalte, D-penicillamin, alkylerende cytostatika) er meget effektive i RA, men kun 30-50% af patienterne tolererer disse typer af terapi i mere end 12 måneder. Desuden vil der med stigende varighed af behandlingen af ​​nogle af disse lægemidler (guldsalte, D-penicillamin, cyclophosphamid, prospidin) udvikler alvorlig og potentielt livstruende komplikationer ( "gyldne" nyre "gyldne" lys, membranøs glomerulonefritis, muskelsvaghed, lægemiddel erythematosus, hæmoragisk blærebetændelse, blærekræft osv.). Metotrexat de seneste år anvendes oftest som DMARD i RA, hvilket er forbundet med dets effektivitet hos de fleste patienter og relativt god tolerance i mange måneder og år hos de fleste patienter. Sulfasalazin tolereres også godt i RA, men er meget effektiv i seronegative varianter af sygdommen, men det er ikke altid muligt at opnå en forbedring på 50% i overensstemmelse med kriterierne fra American College of Rheumatology (ACR) med aktive seropositive varianter. Derfor, såvel som plaquenil, anvendes sulfasalazin hovedsageligt i kombinationen af ​​grundbehandling af RA. Graden af ​​toksicitet af DMARDs bestemmes ikke så meget af hyppigheden af ​​udviklingen af ​​milde eller moderate bivirkninger, der kun kræver en midlertidig afbrydelse af behandlingen, som ved hyppigheden af ​​de endelige lægemiddeludtag på grund af intolerance. Derfor er udviklingen af ​​effektive metoder og den mest sikre terapi meget vigtig for klinikere, reumatologer.

Fremskridt i studiet af grundlæggende patogenesen af ​​RA og forståelse rolle proliferationen af ​​aktiverede T-lymfocytter, inducere udviklingen af ​​overfølsomhedsreaktioner af Th1-mekanisme (syntese af TNF-a, IFNg, IL-2, IL-12) [4] secernerer neurotransmittere regulere funktionerne i - celler, makrofager, fibroblaster (syntese af proinflammatoriske mediatorer) gjorde det muligt at bestemme disse cellers nøglerolle i udviklingen og progressionen af ​​reumatoid synovitis [5,6].

Leflunomid (Arava) (fremstillet af lægemiddelfirmaet Aventis, Tyskland) er et lægemiddel designet specifikt til behandling af RA, der hæmmer enzymet dehydroorotat dehydrogenase, hvilket er nødvendigt for syntesen af ​​uridinmonophosphat. Et fald i syntesen af ​​pyrimidin nucleotider fører til inhibering af proliferationen af ​​aktiverede T-celler i G1-fasen af ​​cellecyklussen [7]. T-celle autoimmune respons ændres: syntesen af ​​proinflammatoriske cytokiner hæmmes, syntese af antistoffer af B-celler reduceres [8]. Under indflydelse af leflunomid forekommer inhibering af transskriptionsfaktoren NF-kb [9] (en faktor nødvendig til aktivering af gener, der koder syntesen af ​​inflammatoriske mediatorer), hæmning af COX-2 [10], syntesen af ​​adhæsionsmolekyler [11], forøget produktions- TGFb cytokiner [12], blokering af proliferationen af ​​T- og B-lymfocytter.

Leflunomid er et "prodrug", i mave-tarmkanalen og plasma bliver det hurtigt til en aktiv metabolit, malononitrilamid (A77 1726), som i modsætning til leflunomid har en aromatisk ring i åben side. Det er ved virkningen af ​​den aktive metabolit A77 1726, at leflunomids terapeutiske aktivitet medieres. Under indflydelse af A77 1726 falder antallet af celler ikke. Leflunomid påvirker ikke human fagocytose [13] og reducerer ikke produktionen af ​​IL-4 eller IL-2 receptorer [14]. Alle ovennævnte egenskaber gør det muligt at behandle leflunomid som en immunmodulator snarere end som en immunosuppressiv [15]. Derudover er leflunomid i stand til at hæmme syntesen af ​​COX-2, der påvirker balancen af ​​prostaglandiner inden for inflammationsområdet [10,16].

Halveringstiden for leflunomid varierer fra 14 til 18 dage. Afledt stof gennem nyrerne og mave-tarmkanalen i lige store mængder [17,18]. Bivirkninger af behandling med leflunomid observeres hos> 5% af patienterne og er hovedsageligt milde eller moderate [17,19]. Ifølge moderne data er anvendelsen af ​​leflunomid ikke kombineret med en øget risiko for ondartede neoplasmer [20]. I september 1998 blev Leflunomide godkendt af US Food and Drug Administration til anvendelse i RA; Siden da er der mere end 200.000 patienter i verden, der tager et lægemiddel til behandling af RA [21].

Lægemidlet Arava (leflunomid) er for nylig blevet brugt til at behandle RA i vores land. I vores tidligere indlæg [22] præsenterede vi oplevelsen af ​​at behandle dette lægemiddel hos 50 patienter med aktiv RA i 18 måneder. Hidtil er der opnået erfaring med behandling af patienter med RA i 3 eller flere år, som vi gerne vil afspejle i denne artikel.
Arava blev ordineret til 50 patienter med aktiv RA. Denne gruppe af patienter var primært repræsenteret af kvinder (92% af patienterne); 84% af patienterne var seropositive for reumatoid faktor (RF); patienternes gennemsnitsalder var 54,5 ± 12,4 år; i 30% af patienterne var varigheden af ​​RA på tidspunktet for udnævnelsen af ​​Arava mindre end 3 år, i 46% - 4-10 år og i 24% - mere end 10 år. Hos 70% af patienterne blev III-IV radiografiske stadier registreret. Med undtagelse af 2 patienter var RA-aktivitet i klasse II - III, og i henhold til kriterierne for den europæiske antirheumatiske liga (EULAR) ved hjælp af DAS-aktivitetsscoren (DAS) havde alle patienter moderat og høj RA-aktivitet. Ekstra-artikulære manifestationer af begyndelsen af ​​behandlingen var 35 patienter (70%) og var repræsenteret: obschekonstitutsionalnymi symptomer (feber, lymfadenopati, anæmi, vægttab) i 56% reumatoide knuder i 14% manifestationer vasculitis og polyneuropati i 44% af patienterne, I 1 tilfælde forekom Sjogrens syndrom, i 1 - perikarditis blev detekteret og i 1 - myokarditis.

33 patienter i denne gruppe (66%) var over 50 år. Deres gennemsnitlige alder var 61,03 ± 8,17 år (M ± d), mens 15 patienter (46%) var under 60 år, 11 patienter (33%) var under 70 år og 7 - (21%) - over 70 år gammel 88% af de ældre patienter var seropositive for reumatoid faktor (RF), 75% af patienterne havde DAS-sygdomsaktivitet, og en høj grad af ekstra articular manifestationer blev påvist ved starten af ​​Arava-behandling i 64%. Blandt ældre patienter blev der observeret en comorbid patologi i fordøjelseskanalerne hos 14 patienter: en historie af mavesår eller henholdsvis 12 duodenalsår hos 3 og 4 patienter; erosiv gastrit hos 2 patienter; Hos 6 patienter blev kliniske og ultralyds tegn på cholelithiasis og kronisk cholecystitis påvist. Den urogenitale patologi var primært repræsenteret ved urolithiasis (10 patienter). I 5 tilfælde blev sygdomme hos de kvindelige kønsorganer opdaget: livmoderfibre, endometriose - hos henholdsvis 4 og 1 patient. 2 patienter havde kronisk simpel bronkitis uden forværring, 1 havde bronchiectasis, i 1 patients historie havde infiltrative tuberkulose. Arteriel hypertension forekom hos 13 patienter.
Lægemidlet blev administreret i overensstemmelse med standardskemaet: de første 3 dage ved 100 mg / dag og derefter ved 20 mg / dag. Dosis faldt midlertidigt hos nogle patienter til 10 mg / dag. med udseende af intolerans reaktioner. Arava's effektivitet blev vurderet ved dets virkning på aktivitetshastighederne og progressionen af ​​RA.

Vurderede sværhedsgraden af ​​artikulær syndrom (antal smertefulde og inflammerede led, smerteintensitetsforskelle og samlet visuel analog skala sundhed, Ritchie indeks), varighed af morgenstivhed, funktionel status af patienter (Lee test, besvarelser helbredstilstand - HAQ), blev radiografisk progression vurderet af modificerede kontakt Metoden for Sharpe [23] med tælling af antallet af erosioner i hænder og fødder og graden af ​​indsnævring af fællesrummet; at vurdere progressionshastigheden for ødelæggelse og indsnævring af de leddemuskler, der anvendte progressionsfrekvensen (CR.). Tilstedeværelsen og dynamikken af ​​ekstra-artikulære manifestationer blev vurderet klinisk og ved anvendelse af radiografiske og ultralydsmetoder. ESR, CRP, såvel som biokemiske, kliniske blodparametre og urinanalyse blev vurderet af laboratoriet.

Udseendet af Arava-effekten ses 4-5 uger efter starten af ​​behandlingen hos de fleste patienter. Efter 1 måneders behandling observeres et fald i aktivitetsparametre med 20-70% hos 24% af patienterne og efter 4 måneder - allerede hos 72% af patienterne. Hos halvdelen af ​​patienterne, ved den 4. måned af terapi, opnår desuden effektiviteten en forbedring på 50-70% (gode og meget gode behandlingseffekter). Efter 12 måneders behandling registreres Arava's effektivitet hos mere end 90% af patienterne og forbliver på samme niveau med fortsat behandling i længere perioder.

Vurdering af dynamikken i sygdomsaktivitetsindekset (DAS) i dets forskellige modifikationer [27,28,29,30] - DAS3, DAS4, DAS28, kan ses at efter 6, 12, 18, 24 og 36 måneder reducerede Arava signifikant sygdomsaktiviteten og sværhedsgraden af ​​DAS-reduktion svarede til den gode virkning af terapi (EULAR-kriterier). Så efter 6 måneders behandling med Arava blev klinisk og laboratoriel remission i henhold til EULAR-kriterier opnået hos 13% (DAS28) - 30% (DAS4) af patienterne, efter 12 måneders behandling mere end 1/4 af patienterne og efter 1,5 år - mere end 50% af patienterne, hvilket falder sammen med Arava's effektivitet ved ACR-kriterier.

Det skal bemærkes, at Arava's effektivitet hos de fleste patienter forbliver på niveau med 70% reduktion i antallet af smertefulde og betændte led, niveauet af ESR og CRP og under behandling i 3 år. Ved sammenligning af udviklingshastigheden og sværhedsgraden af ​​Arava-effekten hos en gruppe mennesker over 50 år med hele vores gruppe behandlet med Arava (50 patienter) var der ingen store forskelle i effektiviteten af ​​terapi i de to grupper, selv om effekten stadig er noget mindre udtalt hos ældre i den første behandlingsmåned.. Efter 4 ugers behandling faldt antallet af inflammerede ledd (BC) med = 20%, og den positive dynamik i de resterende parametre af artikulær syndrom nærmede sig en moderat effekt i henhold til ACR-kriterier. Hos ældre patienter er smertsyndrom mindre reduceret (Richie-indeks - graden af ​​ledsmerter på palpation og smerteniveau på en 100 mm visuel analog skala - VAS). Dynamikken i aktivitetsindekserne DAS4 og DAS28 i gruppen af ​​ældre patienter afspejler også den tilsvarende effekt af Arava hos patienter i forskellige aldre.

Vi har allerede rapporteret, at Arava nedsætter røntgenprogressionen, og et skarpt fald i udseendet af nye erosioner i leddene af hænder og fødder blev registreret allerede efter 6 måneder fra behandlingens begyndelse, mens der ved 12 måneders kontinuerlig behandling konstateres en særskilt afmatning i forløbet af ødelæggelsen ved anvendelse af andre DMARDs. Vi beskrev også et tilfælde af knoglereservice hos en patient med en langvarig aktiv RA efter 18 måneders behandling med Arawa på baggrund af udviklet remission [31]. Ved forlængelse af Arawa-behandling i op til 36 måneder hos 3 patienter var der en minimal stigning i antallet af knoglerosioner (1-2 over 12 måneder), og i andre tilfælde forekom der ikke nye erosioner i små ledd.

Det skal bemærkes, at Arava tolereres godt både i den tidlige og den sene periode, hvor den anvendes. De fleste uønskede reaktioner udvikler sig i de første måneder af behandlingen. Og i gruppen af ​​ældre patienter viste brugen af ​​leflunomid tilfredsstillende tolerance af lægemidlet, selv om det var lidt værre end hos patienter under 50 år. Udviklingen af ​​forskellige ikke-alvorlige bivirkninger, som ikke altid var forbundet med indtagelsen af ​​Arava, blev noteret hos 89% af patienterne (29 patienter). Det er hos ældre patienter, at symptomerne på intolerance karakteristisk for Arava oftere udvikles. Allergiske manifestationer af hudlokalisering (kløe, mindre ofte med udslæt) hos 67% af patienterne samt dysfunktion i mave-tarmkanalen (diarré, flatulens, kvalme) hos 16 patienter (48%) var de hyppigste og helt beslægtede med behandlingen. Hos ældre patienter blev vi tvunget til at afbryde Arava i 6 tilfælde på grund af vedvarende kløe og i 1 tilfælde på grund af tilbagevendende diarré med moderat intensitet på trods af midlertidige afbrydelser i behandlingen, hvilket reducerede dosis til 10 mg / dag. og behandling af symptomer på intolerance. Hos personer under 50 år var disse uønskede symptomer mindre vedholdende og forsvandt gradvist uden den endelige afskaffelse af Arava. Halvdelen af ​​patienterne, som Arava blev aflyst på grund af kløe, havde en historie med allergiske reaktioner over for andre basale lægemidler, som skulle tjene som en vejledning til lægen om at være mere opmærksomme på sådanne patienter. Hos 4 ældre patienter var der en stigning i koncentrationen af ​​serumtransaminaser, alkalisk phosphatase, g-glutamyltranspeptidase med mere end 1,5 gange, men det var under ingen omstændigheder årsagen til ophør af behandling og blev udført uafhængigt. Øget hårtab blev observeret oftere hos unge, men det var også hos 5 patienter ældre end 50 år. Når dosis blev reduceret eller behandlingen blev afbrudt i op til 3-4 uger, standsede hårtabet, og da behandlingen blev genoptaget, gentog den ikke længere.

Influenzalignende syndrom (influenzasyndrom) forbundet med at tage stoffet, manifesteret af perioder med utilpashed, kuldegysninger, lavgradig feber, myalgi og øget smerte i leddene, udviklede sig kun hos ældre patienter (i 3 tilfælde) og fandt sted efter en kort pause i behandlingen.
I de 36 måneders behandling af Arawa blev 37 tilfælde af akutte respiratoriske virusinfektioner registreret hos 11 patienter, som ikke var af længerevarende art og ikke adskiller sig fra respiratoriske sygdomme i historien. 3 patienter viste tegn på akut lungebetændelse; 1 patient havde dobbelt forværret kronisk pyelonefritis. I alle tilfælde af symptomerne på infektion blev behandlingen af ​​Arawa afbrudt, antibakteriel behandling blev udført. Efter at have stoppet den smitsomme sygdom, blev leflunomid genoptaget. Hyppigheden af ​​infektionssygdomme på baggrund af Arava var ikke afhængig af patienternes alder.
Udviklingen af ​​infektionssygdomme, forbigående stigning i leverenzymniveauet, kortvarigt ustabil hypertensionskursus indikerer kun en mulig eller uvurderlig forbindelse med lægemiddelindtaget (under hensyntagen til den langsigtede NSAID-administration, tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme og samtidig behandling). Der var ingen alvorlig sygdom af infektionssygdomme, udtalt leverfunktion, en vedvarende forhøjet blodtryk, resistent over for antihypertensiv behandling. I observationsperioden var der ikke en enkelt sag med alvorlige bivirkninger.

I litteraturen er det beskrevet, at ca. 7-8% af patienterne udvikler arteriel hypertension på baggrund af Arava [32], men i vores gruppe af patienter uanset alder blev dette fænomen ikke observeret, selvom 13 patienter, der fik Arava, led af arteriel hypertension og modtog antihypertensive behandling. Udviklingen af ​​neuropati beskrives ved brug af Arava hos ældre: hyppigere sensorisk neuropati og sjældent sensor-motorisk neuropati [33,34]. Patienternes alder varierede fra 57 til 78 år. Den gennemsnitlige behandlingstidspunkt ved tidspunktet for de første manifestationer af neuropati var 7,5 måneder. (fra 3 uger til 29 måneder). Alle patienter undergik samtidig behandling med forskellige lægemidler, herunder antidiabetika (4), statiner (2), almitrin (1). Efter seponering af leflunomid faldt symptomerne på neuropati i halvdelen af ​​patienterne, og hos resten af ​​patienterne forblev de uændrede. Desværre er det vanskeligt at forstå forbindelsen mellem denne patologi og indtagelsen af ​​Arava eller med manifestationen af ​​samtidige sygdomme (diabetes, aterosklerose) fra disse rapporter.

Arava er således et effektivt grundlæggende middel til behandling af RA patienter. Hyppigheden af ​​udviklingen af ​​effekten og hyppigheden af ​​udviklingen af ​​intoleranssymptomer afhænger næsten ikke af patienternes alder, selv om stoffet i vores gruppe af patienter ofte skulle afbrydes på grund af intolerance hos patienter over 50 år.

litteratur

1. Balabanova R.M. "Rheumatoid arthritis" i Guide til Rheumatology M., 1997
2. Nasonov E.L. "Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler til reumatiske sygdomme: behandlingsstandard". Russian Medical Journal, bind 9, nr. 7-8, 2001, 265-270.
3. Chichasova N.V. "Behandling af forskellige varianter af rheumatoid arthritis" Moskvas honning. Journal, 1997, nr. 1, 21-26
4. Berner B, Akca D, Jung T, et al. Analyse af Th1- og Th2-cytokiner, der udtrykker CD4 + og CD8 + T-celler i rheumatoid arthritis ved hjælp af fiow cytometri. J Rheumatol 2000; 27: 1128.
5. C.M. Weyand. Ny indsigt i patogenesen af ​​rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000; 39: 3-8.
6. Breedveld FC. Ny indsigt i patogenesen af ​​rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1998; 53: 3-7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y-Z, Caulfield JP, et al. Det immunsuppressive Leflunomid hæmmer lymfocytproliferation ved inhibering af pyrimidinbiosyntese. J Pharmacol Exp Ther 1995; 275: 1043-9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. Ragulering af B-cellefunktionen af ​​det immunsuppressive middel leflunomid. Transplantation 1996; 61: 635-42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Immunsuppressiv leflunomid metabolit (A77 1726) blokerer TNF-afhængig nuklear faktor-kb aktivering og genekspression. J Immunol. 1999, 162, 2095-2102.
10. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Aktiviteten af ​​COX - 2 er mere potent end induktionen af ​​COX - 1 eller iNOS. Br.J.Rumatol., 1997, 120,49
11. Kraan, M.C., Reece, R.G., Barg, F.C., et al. Udtryk af ICAM-1 og MMP-12 i rheumatoid synovialvæv efter behandling med leflunomid eller methotrexat. 63 Ann. Mød. Amer.Coll.Rumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y., et al. En ny mekanisme af det immunomodulerende lægemiddel, leflunomid: forstærkning af det immunosuppressive cytokin, TGF-bl og undertrykkelse af det immunstimulerende cytokin, IL-2. Transplaht. Proc. 1996,28,3079-3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R, et al. In vitro in vitro eksploderer burst uden at påvirke overflademarkørmodulationen. Agenter handlinger 1994 aug; 41 Spec. Iss.:276-8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. Differentielle virkninger af cyclosporin og leflunomid in vivo: Transplantation 1995 Feb 15; 59: 382-9.
15. Prakash A, Jarvis B. Leflunomide: en gennemgang af dens anvendelse i aktiv reumatoid arthritis. Drugs 1999; 58: 1137-64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Det antiinflammatoriske lægemiddel in vitro COX - 2 mere potent end induktionen af ​​COX-1 eller iNOS. Br.J.Rumatol., 1997, 120,49
17. Amitabh Prakash og Blair Jarvis. Leflunomid - en gennemgang af brugen af ​​aktiv RA. Narkotika 1999; 58: 1137-1164.
18. D. V. Reshetnyak, E. L. Nasonov. Nye retningslinjer for RA-behandling: virkningsmekanismer og klinisk effektivitet af leflunomid. Videnskabelig og praktisk reumatologi, 616.72-002.77-08.
19. Cohen S, Weaver A, Schiff M, Strand V. To års behandling af aktiv RA med leflunomid sammenlignet med placebo eller methtrexat. Arthritis reum. 1999; 42: Abstract.
20. Sciff MN, Strand V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomid: til behandling af RA. Narkotika i dag. 2000; 36: 383-394.
21. American College of Rheumatology, Erik Matteson, John J.Cush. Rapporter af leflunimid hepatotoksicitet hos patienter med RA. 2001.
22. N.V. Chichasova, K.A. Chizhova, E.V. Igolkina et al. "Et nyt grundlæggende lægemiddel til behandling af rheumatoid arthritis - Arava (leflunomid): Erfaring med mange måneders brug." Brystkræft, 2004, bind 12, nr. 2, s. 124-128.
23. Krel A. A., Bolotin E. V., Kanevskaya M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. Objektivering af manifestationer af RA, der karakteriserer dens udvikling. I. Metode til kvantitativ vurdering af sværhedsgraden af ​​leddegigt og graden af ​​progression i leddene i hænder og fødder. Problemer. reumatisme 1981; 3: 11-15.
24. Felson DT., Anderson J., Boers M. et. al. "The American College of Rheumatology Arthritis in Archaeology Arthritis" Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727-735
Van Leeuwen MA, Van Rijswijk MH, Sluter WJ et al. Individuelle forhold mellem progression af radiologisk skade og RA. J Rheumatol 1997; 24: 20-7.
26. Nasonov EL, Chichasova N.V., Baranov A.A. et al. Den kliniske betydning af C - reaktivt protein i RA (litteraturvurdering og egne data). Wedge.Med.1997; 6: 34-36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van `t Hof M.A. van Riel P.L.C.M., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B.A. Indekser til måling af aktivitet i RA. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177-181.
28. Smolen J.S., Breedveld F.C., Eberl G, Jones I, Leeming M, Wylie G. L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38-43.
29. Prevoo M.L.L. van `t Hof M.A., Kuper H.H. van Leeuwen M.A., van de Putte L..B.A., van Riel P.L.C.M. Ændrede sygdomsaktivitetsscorer, der omfatter tyve-egtholdige tællinger. Arthritis Rheum 1995; 38: 44-48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, van't Hof MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. Europæisk udvikling imod reumatisme-reaktionskriterier for RA. Arthritis Rheum. 1996; 39: 34-40.
31. Helbredelse af erosion i Arava
32. AG på Arava
33. Carulli M.T. "Perifer neuropati: en uønsket effekt af leflunomid?" Rheumatologi? 2002? 41: 952-953
34. K. Martin., F. Bentaberry, C. Dumoulin et.al. "Neuropati associeret med leflunomid: en case-serie" Ann. Rheum. Dis., 2005, 64: 649-650

Brug af ortoser: fordel eller skade? 5

2 alvorlig dag obyznanosti- schrodo reumatoid arthritis +7

Reumatoid arthritis: Methotrexat Vs Arava

Rheumatoid arthritis (RA) er en autoimmun sygdom med ukendt ætiologi, der er karakteriseret ved stadigt progressive destruktive læsioner i leddene og en bred vifte af ekstra-artikulære (systemiske) manifestationer.

Ifølge data fra Verdenssundhedsorganisationen er RA blevet længe omdannet fra et medicinsk til et socioøkonomisk problem i det 21. århundrede. Grundlaget for denne konklusion var følgende fakta.

RA er en udbredt sygdom - mere end 1% af verdens befolkning lider. Efter 12-15 år fra sygdommens begyndelse mister ca. 70% af patienterne deres evne til at arbejde, og en tredjedel bliver fuldt handicappet. Samtidig bliver 75% af patienterne handicappede før pensionsalderen - kvinder under 44 år og mænd under 49 år. Livsprognosen hos patienter med RA er så ugunstig som med kræft (stadium IV lymfomgranulomatose), insulinafhængig diabetes mellitus, slagtilfælde og trivaskulær koronararteriesygdom. Den gennemsnitlige levetid for RA-patienter er 10-15 år kortere end de forventede aldersniveauer, og 5-års overlevelse med systemiske varianter af denne sygdom overstiger ikke 50%.

Et andet skuffende faktum anses også for at være absolut bevist - med RA var der en dobbelt stigning i dødsfrekvensen fra myokardieinfarkt og slagtilfælde i forhold til den generelle befolkning, og desuden var indikatorerne for kardiovaskulær dødelighed hos patienter med RA højere end i en så klassisk risikogruppe som patienter diabetes mellitus. Det er bemærkelsesværdigt, at stigningen i risikoen for dødelighed fra hjerte-kar-sygdomme kan spores allerede i debut af RA, der er forbundet med sværhedsgraden af ​​artikulært syndrom og seropositivitet for rheumatoid faktor, og ikke med klassisk (hypertension, rygning, hyperlipidæmi, diabetes osv.) Risikofaktorer for atherosklerose.

Den økonomiske skade forårsaget af RA er sammenlignelig med omkostningerne ved behandling af koronar hjertesygdom (herunder CABG-kirurgi) og neoplastiske sygdomme. Så ifølge data fra National Institute of Health i USA i 1995 blev 82,4 milliarder dollars brugt på sygdommen i leddene i dette land. I Vesteuropa er omkostningerne til den 1. RA patienten 15.000 euro / år.

Da RA's etiologi er ukendt, gør det umuligt at gennemføre en effektiv etiotropisk behandling, der fortrinsvis er rettet mod at kurere lidelse. Den akkumulerede viden om mekanismerne for udvikling af inflammation og autoimmunitet var grundlaget for udviklingen af ​​begrebet tidligt (senest 3 måneder efter debut af arthritis) og aggressiv "patogenetisk (basisk) terapi" - behandling med cytotoksiske lægemidler (methotrexat, lefluanamid, cyclophosphamid), der kom til reumatologi, hovedsageligt fra onkologi med alle deres åbenlyse præstationer og lige så tydelige mangler.

I løbet af de sidste 10 år har moderne reumatologi gjort et stort spring i udviklingen og indførelsen af ​​nyere grundlæggende antirheumatiske lægemidler i klinisk praksis, hvilket har ført til en signifikant forbedring af livskvaliteten, langsigtet prognose og dermed en stigning i patientens overlevelse. Fra 1985 til nutiden er methotrexat (MT) forblevet "guld" -standarden til behandling af rheumatoid arthritis (RA). De utvivlsomme fordele ved dette lægemiddel, der kom til reumatologisk praksis fra onkologi, er høj effektivitet (op til 65%) og relativt god tolerance hos de fleste patienter. Yderligere fremskridt i udviklingen af ​​nye højt effektive basale lægemidler førte til dannelsen af ​​leflunomid (Arava, Aventis), det første lægemiddel, der specielt er designet til at behandle rheumatoid arthritis.

I modsætning til MT, der primært påvirker purinmetabolisme, er leflunomids hovedvirkning forbundet med undertrykkelsen af ​​syntesen af ​​pyrimidiner. Husk at den kemiske struktur af leflunomid er et lavmolekylært syntetisk derivat af isoxazol, hvis terapeutiske aktivitet er forbundet med den aktive metabolit, malononitrilamid ("teriflunomid", A77-1726) dannet i mave-tarmkanalen og plasmaet, hvilket udgør mere end 95% af lægemidlet i blodbanen. Metabolit A77-1726 hæmmer syntesen af ​​pyrimidin de novo ved at hæmme enzymet dehydrofolat dehydrogenase, hvilket er nødvendigt for syntesen af ​​uridinmonophosphat, hvilket fører til en ændring i en række immun-inflammatoriske kaskader: hæmning af proliferation af aktiverede T-lymfocytter i G1-fasen i cellecyklussen; blokering af stimulerende virkning af proinflammatoriske cytokiner (IL-1, IL-10, TNF-a, IFN-y); et fald i T-afhængig antistofsyntese af B-lymfocytter; øget produktion af TGF-β, som blokerer proliferationen af ​​T / B-lymfocytter og en række andre virkninger. I modsætning til methotrexat påvirker A77-1726 ikke mekanismerne for human fagocytose, hæmmer ikke syntesen af ​​interleukin-6 (som kun manifesteres ved et moderat fald i niveauer af ESR og C-reaktivt protein under behandling), reducerer ikke produktionen af ​​interleukin-4 eller interleukin-2-receptorer. Således tillader ikke multiplikationen af ​​lægemidlets farmakologiske aktivitet, tilstedeværelsen af ​​immunmodulerende mekanismer sammen med manglen på direkte cytotoksisk virkning, at den tilskrives klassiske cytostatika.

Virkningen og sikkerheden af ​​leflunomid hos en population af patienter med reumatoid og psoriasisartrit er blevet bevist i en række multicenter-kontrollerede undersøgelser. Den største multicenter randomiserede, placebokontrollerede undersøgelse (RCT), der sammenligner effektiviteten af ​​methotrexat (7,5-15 mg / uge) og leflunomid (100 mg / dag i de første 3 dage, derefter daglig ved 20 mg / dag) udført i USA (kontrolleret af Food and Drug Administration, FDA) i 1999 og omfattede 482 patienter (protokol US301). Analyse af effektiviteten af ​​terapi, udført ved udgangen af ​​den 52. uge af lægemiddeladministration, viste, at med en sammenlignelig hyppighed af aflysninger på grund af bivirkninger (22% i leflunomidgruppen og 10,4%, der modtog MT), er leflunomids effektivitet i det mindste lige så god som MT (et pålideligt svar fra ACR20-kriterierne blev observeret hos 52% af patienterne, der tog leflunomid og 46% i methotrexatgruppen). Evaluering af radiografisk progression af fælles ødelæggelse afslørede også ingen statistisk signifikant forskel mellem MT og leflunomid. Manglen på signifikante hepatotoksiske virkninger af leflunomid, som det fremgår af resultaterne af en analyse af de nationale databaser i De Forenede Stater (FDA) og Vesteuropæiske lande (EMEA), der specifikt er afsat til dette spørgsmål. Resultaterne af undersøgelser, der undersøgte effektiviteten af ​​kombinationsbehandling med leflunomid med MT viste, at der ikke var en signifikant stigning i hyppigheden af ​​bivirkninger. Litteraturdataene [1-4] og vores egen kliniske oplevelse af observation tyder dog på behovet for mere omhyggelig overvågning af den mulige udvikling af bivirkninger hos disse patienter. I betragtning af multipliciteten og entydigheden af ​​leflunomids virkningsmekanismer, der underbygger den teoretiske mulighed for at forbedre den antiproliferative og antiinflammatoriske virkning af lægemidlet, når det anvendes i kombination med TNF-a-blokkere, er rapporter af effektiviteten af ​​denne kombination, som ikke er ringere end kombinationen med methotrexat, af særlig interesse. Den dominerende effekt af leflunomid på T-celler antyder den potentielle effekt af kombineret anvendelse med monoklonale antistoffer mod CD20 (rituximab), som imidlertid kræver passende yderligere forskning.

På nuværende tidspunkt er der således ingen tvivl om, at leflunomid, der opfylder alle internationale kriterier for det basale antirheumatiske lægemiddel sammen med methotrexat, har taget et værdifuldt sted i behandlingen af ​​patienter med aktiv reumatoid arthritis og psoriasisartropati.

Liste over anvendt litteratur (hoved):

1. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatology Guidelines: Retningslinjer for behandling af leddegigt. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
2. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ: Langtidsresultat ved behandling af rheumatoid arthritis: resultater efter 20 år. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
3. Pinkus T, Callahan LF: tager dødelighed i reumatoid arthritis alvorligt - prædiktive markører, socioøkonomisk status og comorbiditet. J Rheumatol 1986, 13: 841-845.
4. Yelin E, Wanke LA. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
5. Strand V, Cohen S, Schiff M et al.: Behandling af aktiv reumatoid arthritis med leflunomid sammenlignet med placebo og methotrexat. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 2542-50.
6. Cohen S, Cannon Gw, Schiff M et al.: Toårig, blindet, randomiseret, kontrolleret reumatoid arthritis med leflunomid sammenlignet med methotrexat. Arthritis Rheum. 2001; 44: 1984-1992.
7. Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: Behandling med leflunomid viser radiografisk progression af rheumatoid arthritis. Resultater fra tre randomiserede kontrollerede forsøg med leflunomidpatienter med aktiv reumatoid arthritis. ArthritisRheum. 1999; 43: 1345-51.
8. Reece Rj, Kraan Mc, Radjenovic, et al.: Sammenligning af leflunomid- og methotrexatbehandling: en dobbeltblind, randomiseret, multicenterforsøg. Lancet 1999; 353: 259-66.
9. Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. Sikkerhedsdata sammensætningsbehandling for leflunomid plus methotrexat alene til keflunomid; en femårig prospektiv undersøgelse. Det 69. årlige møde i American College of Rheumatology 2004; 388
10. Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. Overlevelsesanalyse af behandling med leflunomid, en kombination af leflunomid / methotrexat og infliximab til rheumatoid arthritis. 68. årlige møde i American College of Rheumatology. 2003; 793
11. Scarpa R, Manguso F, Orient A et al. Leflunomid i psoriasis polyarthritis. En italiensk pilotundersøgelse. Arthritis Rheum. 2001; 44 (suppl. 9): s 92.
12. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D et al. Virkning og sikkerhed af leflunomid til behandling af psoriasisartritis og psoriasis. Arthritis Rheum. 2004; 50 (6): 1939-1950.
13. Zink A, Listing J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K et al. Behandling fortsættelse i DMARD terapi. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 1274-9.
14. Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM, et al. Anvendelse af en kombination af vandbehandlingsmidler til behandling af rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 2005; 32: 1620-1631

Reumatoid arthritisbehandling

Metoder til behandling af rheumatoid arthritis: Basisbehandling, antiinflammatoriske lægemidler af forskellige grupper, metoder til fysiske og mekaniske virkninger på immunsystemet, lokal behandling, fysioterapi, kost.

* Den vigtigste behandling for rheumatoid arthritis betragtes som de såkaldte basale lægemidler. Derfor er det med de grundlæggende lægemidler, vi begynder vores samtale om behandling af arthritis.

Det antages, at de basale lægemidler påvirker sygdomsgrundlaget, dets "grundlag". Disse værktøjer bruges med henblik på fremtiden baseret på deres evne til at afbryde udviklingen af ​​sygdommen. Men det skal huske på, at grundlæggende lægemidler i modsætning til antiinflammatoriske stoffer og hormoner ikke giver en øjeblikkelig positiv effekt, det vil sige at de ikke fjerner symptomerne på sygdommen i de første dage og uger efter deres anvendelse. Som regel kan basale stoffer virke ikke tidligere end i en måned - og det er deres betydelige ulempe.

Derudover er næsten ingen grundlæggende stof i stand til at give et garanteret hundrede procent resultat. Det vil sige, de sænker udviklingen af ​​gigt og over tid giver mange af de basale lægemidler forbedring, men hvor udtalte denne forbedring vil være, ingen, selv den mest erfarne reumatolog, kan forudsige på forhånd. Derfor afhænger det korrekte udvalg af grundterapi ikke kun på lægerens erfaring, men også på hans intuition. Ikke desto mindre har ethvert grundlæggende forberedelse sine egne karakteristiske fordele og ulemper, og vi vil nu diskutere dem.

Grundlæggende terapi for reumatoid arthritis

I øjeblikket er de mest almindeligt anvendte lægemidler som en baseline-behandling fem grupper: Guldsalte, Antimalariale lægemidler, Antimikrobielle lægemidler sulfasalazin, D-penicillamin og cytostatika.

1. Forberedelser af guld (auroterapi).

Guldpræparater (auranofin og aurothiomalat, også kendt som criszanol, myocrizin, tauredon osv.) Er blevet anvendt til behandling af reumatoid arthritis i mere end 75 år. For første gang blev de brugt til dette formål tilbage i 1929.

Indtil for nylig var guldpræparater den mest populære gruppe af grundpræparater til reumatoid arthritis blandt reumatologer. Men for nylig, med fremkomsten af ​​et sådant lægemiddel som methotrexat, blev de identificeret som en gruppe lægemidler på anden linje og begyndte at blive brugt mindre ofte - hovedsagelig fordi methotrexat er mere bekvemt at bruge, bedre tolereres af patienter og mindre tilbøjelige til at forårsage bivirkninger. Det er dog muligt at ordinere guldmedikamenter til de patienter, som methotrexat ikke har nærmet sig til - selvfølgelig i mangel af indlysende kontraindikationer.

Det er blevet observeret, at guldmedicin hjælper bedre de patienter, i hvilke sygdommen begyndte for nylig, det vil sige, de er nyttige i de indledende stadier af reumatoid arthritis. Samtidig antages det, at guldmedikamenter er særligt gode for patienter, der har en sygdom, der udvikler sig hurtigt, skarpe ledsmerter og mange timers stivhed i morgen, og reumatoid knuder forekommer tidligt, især hvis ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er dårlige for patienten.

Derudover anbefales guldpræparater at blive ordineret til dem, der har tidlig knoglerosion (på røntgenstrålen) og høje frekvenser af RF-rheumatoidfaktoren i blodet. Det vil sige, at guldpræparationer hovedsagelig hjælper med seropositiv reumatoid arthritis og meget værre - med seronegativ, når der ikke er nogen stigning i reumatoid faktor i blodet.

Ved seropositiv revmatoid arthritis kan langsigtet administration af guldmedicin signifikant bremse udviklingen af ​​symptomer på sygdommen og ødelæggelse af ledbrusk, nedsætte dannelsen af ​​knoglecyster og erosion (uzur) og forbedrer ofte knoglemineralisering. I isolerede patienter observeredes endog knoglerosion (usur) i det berørte knog i hænder og fødder.

Derudover hjælper guldpræparater godt med en række alvorlige komplikationer af reumatoid arthritis - Feltys syndrom og det såkaldte tørsyndrom (Sjögrens syndrom), selvom guldpræparater kun behandler artikulære manifestationer af sygdommen og ikke det egentlige tørsyndrom. Guld er også vist i juvenil reumatoid arthritis, det vil sige i den pædiatriske version af den klassiske seropositive reumatoid arthritis.

Der er guldforberedelser og andre ekstra fordele. I modsætning til methotrexat og andre immunosuppressive midler kan de bruges til samtidige kroniske infektioner og for kræftsygdomme (herunder dem, der blev overført tidligere). Derudover viste det sig, at guldpræparater har antibakterielle og antifungale virkninger, og er også i stand til at undertrykke det forårsagende middel af mavesår og gastritis, bakterien Helicobacter pylori.

I almindelighed giver guldpræparater signifikant lettelse til omkring 70-80% af patienterne. De første positive ændringer kan ses allerede 2-3 måneder efter behandlingsstart, og det bedste resultat bør forventes seks måneder senere - et år fra starten af ​​auroterapi (fuldstændig fravær af den terapeutiske virkning af guldmedikamenter efter 4-5 måneders behandling indikerer uhensigtsmæssigheden af ​​deres videre anvendelse).

Det antages, at den største terapeutiske effekt fra auroterapi opnås efter at patienten har modtaget en dosis medicin, der i alt indeholder 1 gram (1000 mg) rent guld. I tidligere år blev behandlingen stoppet og nået tilsvarende. Imidlertid forekom nogle af patienterne efter lidt tid forværringen af ​​sygdommen igen, og genopskrivningen af ​​guldmedikamenter gav ikke lindring. Desværre er kun et gyldent behandlingsforløb effektivt. Gentagelse det efter pausen gavner sjældent patienten. Derfor fortsætter den indledende indtagelse af "gyldne lægemidler" på ubestemt tid, bogstaveligt talt i årenes løb, medmindre patienten selvfølgelig har uønskede reaktioner på guld, og der er ingen komplikationer forbundet med at tage disse lægemidler.

Bivirkninger af guldmedicin. Desværre kan over en tredjedel af patienterne opleve komplikationer under behandling med guldmedicin. Desuden, som er usædvanligt, umiddelbart efter forekomsten af ​​bivirkninger og komplikationer, oplever patienter ofte en varig forbedring af leddens tilstand, som som regel fortsætter selv efter lægemiddeludtræden. Men komplikationer forsvinder oftest kort efter ophør af guldmedicin.

Den mest almindelige komplikation ved auroterapi er "gylden" dermatitis i form af et udslæt af lyserøde pletter og små lyserøde blister, ofte ledsaget af kløe og en stigning i eosinofilniveauet i blodprøver. Sådan dermatitis forsvinder sædvanligvis nogle dage efter afbrydelsen af ​​behandlingen med guldpræparater (især ved samtidig recept af antiallergiske stoffer), men varer sjældent i måneder.

Når forekomsten af ​​gulddermatitis skal tages i betragtning, at dets manifestationer er særligt forbedret ved udsættelse for sollys. Sommetider bliver huden brunlig; Meget sjældent kan forekomster af guldpartikler forekomme i huden med udseende af blålige farvede pletter. Hos nogle patienter er manifestationerne af gylden dermatitis næsten udelukket fra eksem, lav rosacea og lichen planus, hvilket fører til fejl i diagnosen af ​​disse tilstande. Og i sjældne tilfælde, såfremt guldpræparater ikke blev afbrudt i tide (med udslæt af udslæt), havde patienterne nekroseområder i huden.

Foruden gulddermatitis kan der hos patienter, der tager guldmedicin, forekomme inflammation i mundslimhinden, vagina eller øjenkontaktiva. Der kan være sår i munden, ondt i halsen eller tarmene. I nogle tilfælde udviklede ikke-infektiøs hepatitis og gulsot, som hurtigt forsvandt efter indtagelse af lægemidler og prednisonbehandling, under behandling med guldmedicin.

En af de mest alvorlige bivirkninger af auroterapi er nyreskade med udviklingen af ​​den såkaldte "gyldne" nefropati, som under ugunstige forhold kan føre til "lammelse" af nyrerne. De fleste reumatologer mener, at for at undgå nefropati skal guldmedikamenterne afbrydes (i det mindste midlertidigt), hvis en patient har gentagne gange røde blodlegemer og protein (eller spor) i urintest.

Disse bivirkninger manifesterer sig ofte i de første måneder af behandlingen. For ikke at gå glip af de såkaldte "gyldne" komplikationer bør patienten derfor regelmæssigt inspicere deres hud for udseende af usædvanlige udslæt for ham. Læger, der observerer en patient, skal sende ham til blod og urinprøver mindst en gang om måneden, og regelmæssigt overvåge tilstanden af ​​slimhinderne i munden. Ved udseende af sår eller udslæt i munden med udseende af hududslæt med gentagen udseende af protein eller erythrocytter i urinanalysen med et fald i blodtalet af blodplader, leukocytter, neutrofile, erythrocytter og et kraftigt fald i hæmoglobin samt ved de første tegn på andre komplikationer guld medicin skal stoppe.

På trods af nogle svagheder (meget langsom udvikling af terapeutisk virkning, hyppige bivirkninger) forblev guldforbindelser, som viste sig for at være de første langtidsvirkende antirheumatoid medicin, stadig blandt de bedste, og ifølge nogle forfattere er de bedste basale lægemidler til reumatoid arthritis.

2. Cytostatika (immunosuppressiva).

Cytotoksiske lægemidler eller såkaldte immunosuppressive midler (methotrexat, arava, remikeid, azathioprin, cyclophosphamid, chlorbutin, cyclosporin og andre) blev lånt af reumatologer fra onkologer. Ifølge de fleste moderne reumatologer er cytostatika den bedste gruppe af basale lægemidler til behandling af ikke kun reumatoid, men også psoriasisartritis.

I onkologi bruges disse lægemidler til at hæmme celledeling, herunder kræft. Desuden er cytostatika ordineret hos onkologiske patienter i store doser, hvilket fører til et stort antal komplikationer. I den henseende er både læger og patienter meget forsigtige med brugen af ​​cytostatika af frygt for alvorlige bivirkninger.

Men når det kommer til brugen af ​​disse lægemidler til behandling af arthritis, er faren tydeligt overdrevet, fordi der i arthrologiske cytostatika anvendes i meget mindre doser end i onkologi. Doser af cytostatika til behandling af arthritis er ca. 5-20 gange lavere end de doser, der anvendes til behandling af tumorer! Sådanne små mængder immunosuppressiva forårsager sjældent bivirkninger, men den terapeutiske virkning er oftest signifikant. Brugen af ​​cytostatika hjælper mindst 70-80% af patienterne, og lægemidlerne giver den største fordel for mennesker, der lider af hurtigt progressiv alvorlig form for reumatoid arthritis.

Bivirkninger er mulige hos 15-20% af patienterne og er sjældent alvorlige. Ofte er det et allergisk udslæt, krybende følelse på huden, forstyrret afføring og milde urinforstyrrelser. Alle disse manifestationer forsvinder normalt umiddelbart efter lægemiddeludtræden. Andre bivirkninger, der kan findes i annotationerne til lægemidler, forekommer, når der tages sjældne "anti-arthritiske doser" af cytostatika.

For at undgå komplikationer er det imidlertid nødvendigt at overvåge tilstanden hos den patient, der modtager immunosuppressive midler. En gang om måneden skal du undersøge urinen, og vigtigst af alt - en gang hver anden uge at lave en blodprøve taget fra en finger, i tide for at lægge mærke til den mulige undertrykkelse af bloddannelsen. En gang hver tredje måned er det nødvendigt at kontrollere "leveraflesninger" i blod taget fra en vene. Hvis alt er i orden, og patienten nemt tolererer cytostatisk terapi, kan man vente på en åbenbar forbedring af trivsel allerede 2-4 uger efter behandlingens start.

For tiden bruger reumatologer oftest 3 cytostatiske lægemidler til behandling af reumatoid arthritis:

Methotrexat er måske det bedste af de bedste basale lægemidler til behandling af rheumatoid og psoriatisk arthritis. I dag betragtes det som "lægemiddel til valg" for disse sygdomme. Til grundbehandling af rheumatoid arthritis tages methotrexat kun én gang (10 mg hver) om ugen. For første gang vælges en bestemt dag, siger mandag, og siden da i løbet af behandlingen, tages methotrexat kun på mandage. Den terapeutiske virkning sker sædvanligvis efter 5-6 uger fra starten af ​​metotrexat og når sædvanligvis maksimalt i seks måneder eller et år.

Advarsel! På dagen for at tage methotrexat er det tilrådeligt at dispensere med brugen af ​​ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. På alle andre dage kan antiinflammatoriske lægemidler anvendes sikkert.

Arava, eller leflunomid, er et relativt nyt, lovende grundstof. Det antages, at effektiviteten og tolerancen af ​​arava ikke er ringere end methotrexat og sulfasalazin. Selv om det ifølge mine observationer stadig er noget værre end methotrexat.

Generelt anbefales arava til patienter, hvor gigt er meget aktiv, og for dem, der ikke tolererer methotrexat. Og arava er nogle gange ordineret til de patienter, for hvem methotrexat hjælper svagt - fordi det sker, at nogle gange arava hjælper patienter, for hvem methotrexat var ineffektivt (og omvendt, det sker ofte, at methotrexat hjælper patienten godt, men arava ikke). Den terapeutiske effekt manifesterer sig sædvanligvis efter 4-6 uger fra starten af ​​at tage Arava og kan øges inden for 4-6 måneder.

Remicade, også kendt som infliximab, er et nyt hurtigtvirkende og ret effektivt base lægemiddel. Det anvendes i tilfælde, hvor andre basale lægemidler, især methotrexat, ikke giver den ønskede virkning. Og stadig remikade anvendes i tilfælde, hvor det er nødvendigt at reducere dosen af ​​kortikosteroidhormoner taget eller med meget høj arthritisaktivitet. Desværre er remikeid stadig meget dyrt. På trods af de høje omkostninger er brugen af ​​remikeid langsomt ved at blive momentum - på grund af at remikaden virker hurtigere end mange andre grundlæggende præparater.

Det er imidlertid nødvendigt at anvende remikeid med stor omhu. Meget ofte tolereres det af patienter, der er tungere end arava eller methotrexat, og oftere giver bivirkninger.
Før starten af ​​behandlingen med remikeid er det nødvendigt at identificere og behandle alle de infektioner, som patienten har, herunder skjulte, og til behandling af alle abscesser. Hvis dette ikke er gjort, kan brugen af ​​en remikade provokere en alvorlig forværring af underbehandlede infektiøse processer frem til udviklingen af ​​sepsis. Derudover anbefales det at anvende antiallergiske lægemidler under behandling med remikeid for at forhindre mulige allergiske reaktioner (de sker ret ofte). Selv under behandlingen er det nødvendigt at anvende pålidelige præventionsmetoder for at forhindre graviditet. Remikeid er absolut kontraindiceret til gravide og ammende mødre (på tidspunktet for behandlingen bør man afstå fra amning). Amning er tilladt senest 6 måneder efter afslutningen af ​​behandlingen med remikeid!

Andre cytostatika, såsom azathioprin (imuran), chlorbutin, cyclophosphamid (endoxan) og cyclosporin (imusporin, consupren, sandimmune, økoral) anvendes sjældent til reumatoid arthritis, da de er meget vanskeligere for patienter at tolerere end methotrexat, arava og remikeider. giver ofte forskellige bivirkninger. På grund af "alvorligheden" af disse lægemidler, på grund af deres dårlige tolerance og høje frekvens af bivirkninger, anvendes disse stoffer kun i ekstreme tilfælde med ineffektiviteten af ​​andre basale lægemidler.

3. Antimalariale lægemidler (delagil og plaquenil).

Antimalariale lægemidler delagil (aka chloroquin, resoquin, hingamin) og plaquenil (aka hydroxychlorokin, hydrochlorin) har længe været anvendt af smitsomme sygdomsspecialister til behandling af tropisk feber (malaria). Men i det XX århundrede. reumatologer også opmærksom på dem. De bemærkede, at med meget langvarig brug kan delagil og plaquenil påvirke aktiviteten af ​​den reumatoid proces, gradvist reducere inflammation i leddene.

Desværre viste det sig over tid at disse stoffer virker meget langsomt: Den terapeutiske virkning udvikler sig kun seks måneder senere - et år med kontinuerlig medicinering. Effektiviteten af ​​delagil og plaquinil var også lav. Disse er de svageste af alle moderne grundpræparater. Deres eneste fordel er god tolerance og et lille antal bivirkninger.

Selvom effektiviteten af ​​disse stoffer ikke er meget stor, og de virker langsomt, er vi nødt til at bruge dem i dag, fordi vi føler en relativ mangel på anti-reumatiske stoffer. Når alt kommer til alt, er der nogle gange situationer, hvor andre grundlæggende værktøjer fejlagtigt forsøges og annulleres på grund af ineffektivitet eller udtalte bivirkninger. Så er det nødvendigt at bruge selv svage, men har stadig en specifik anti-arthritisk virkning delagil og plaquenil.

Desuden er det umuligt at ikke sige om trægstyrken, som ofte opfordrer reumatologer og i dag til at anbefale antimalariale lægemidler. Tilsyneladende er den forældede og overvældende regel for tredive år siden blevet udløst, idet det foreskrives, at delagil eller plaquenil skal ordineres til patienter med leddegigt, derefter guld eller D-penicillamin og hormoner som uundgåelig. Konceptet er tydeligt forældet, og før det var kontroversielt. Fra mit synspunkt med aktiv reumatoid arthritis er det kriminelt at vente til delagil eller plaquenil handlinger (og dette er en periode på seks til tolv måneder), selv uden at forsøge at bruge stærkere basale lægemidler.

Når det er kendt, at guld salte eller methotrexat vil handle i en måned eller to, for at sige det mildt, absurd at fordømme patienten i langmodighed i forventning om den terapeutiske effekt af malariamedicin. Ikke desto mindre er nogle reumatologer stadig styret af forældede lærebøger, og primært delagil eller plaquenil er ordineret til patienter.

I udtalelsen fra de fleste af nutidens førende reumatologer, bør grundlæggende terapi startes med anti-malariamidler, når leddegigt opstår er meget blød, og der er ikke behov for en stærkere medicin, have en bedre terapeutisk effekt, men kan provokere mange bivirkninger. I modsætning til dem er antimalariale lægemidler næsten ufarlige. Kun i sjældne tilfælde med langvarig brug af delagil eller plaquenil kan fremkalde udviklingen af ​​bivirkninger.

4. Sulfonamider (sulfasalazin og salazopyridazin).

Sulfasalazin og salazopiridazin er antimikrobielle midler, der med succes har været anvendt til grundbehandling for reumatoid arthritis. Af den kraft af den terapeutiske virkning af sulfonamider ganske lidt ringere end guld og methotrexat narkotika er sammenlignelige i effektivitet med D-penicillamin, og er klart overlegen i potens lægemidler, såsom delagil og Plaquenil.

Den største fordel ved sulfonamider over de andre basiske lægemidler er deres gode tolerance - sulfasalazin og salazopyridazin giver næsten ikke komplikationer selv ved langvarig brug. Ved langvarig brug udvikler bivirkninger kun hos 10-20% af patienterne, og disse bivirkninger er næsten aldrig alvorlige.

Mindsker fordelene ved sulfa-lægemidler kun den langsomme udvikling af deres terapeutiske virkning. Nogle forbedringer i behandlingen af ​​sulfonamider observeres sædvanligvis først efter tre måneders behandling, og "topformen" opnås efter 6-12 måneder fra starten af ​​behandlingen.

5. D-penicillamin.

D-penicillamin (aka kuprenil, trolovol, metalkaptaza, distamin, artamin) gives sædvanligvis i tilfælde, hvor behandling med methotrexat og guld ikke bringe lindring til patienten, eller når disse lægemidler bør ophørte på grund af bivirkninger. Men D-penicillamin, ydeevne lidt ringere end guld og methotrexat narkotika er ganske toksiske lægemiddel, hvilket er betydeligt mere ofte forårsager komplikationer - ved brug af D-penicillamin sidereaktioner forekommer i 30-40% af tilfældene, og de ofte forekommer ved seropositive leddegigt end med seronegativ (ca. 50% i det første tilfælde mod 25-30% i andet). Det er på grund af de alvorlige bivirkninger, at jeg forsøger at ordinere D-penicillamin til mine patienter meget, meget sjældent, kun hvis det absolut er nødvendigt.

Du kan spørge: Hvis D-penicillamin er et så tungt stof, hvorfor fortsætter lægerne stadig med at ordinere det? Faktum er, at de andre grundlæggende værktøjer nogle gange er ineffektive, eller de skal annulleres på grund af bivirkninger, og reumatologen har simpelthen ikke noget valg. Det er umuligt at forlade patienten uden hjælp, når der er et stærkt lægemiddel i lægens arsenal - selvom risikoen for bivirkninger er høj nok. I sidste ende, med udseendet af de første tegn på komplikationer forårsaget af at tage D-penicillamin, kan du annullere dette lægemiddel og hurtigt fjerne ubehagelige virkninger. Derudover er der tidspunkter, hvor det er D-penicillamin, der bør indgives først, for eksempel hvis arthritis gav rheumatoid komplikationer til lungerne eller hjertet. Og han hjælper også godt med sådanne komplikationer af reumatoid arthritis, som amyloidose.

I tilfælde af god tolerance for lægemidlet og i fravær af kontraindikationer, fortsætter behandlingen med D-penicillamin i op til 3-5 år. Derefter kan du tage en pause i 1-2 år og fortsætte behandlingen med D-penicillamin igen i yderligere 3-4 år. Heldigvis taber denne medicin i modsætning til guldmedicin, selv efter en pause i behandlingen. Selv om det skal bemærkes, at 10% af patienterne, lange tager D-penicillamin og føler forbedring, så kan forårsage forværring af sygdommen - der er den såkaldte fænomenet "sekundær svigt".

Så der er 5 grupper af basale lægemidler til bekæmpelse af reumatoid arthritis. Alle har deres fordele, og desværre deres ulemper, som vi lige har overvejet. Det mest almindelige spørgsmål, som patienter spørger om grundlæggende terapi, og som ofte diskuteres af patienter på internettet, vedrører potentielle skadelige virkninger af basale lægemidler. Så en af ​​de amatør "eksperterne" naturligvis ikke velbevandret i emnet, indigneret erklæret på en af ​​de internetfora: "Hvilken slags medicin er ordineret af en læge, hvis de har mange bivirkninger - en kur, og en anden lemlæstede?"

Dette er virkelig, hvor stor det er, at nogle smalsindede mennesker ønsker at se i alt næsten en sammensværgelse af læger. Men måske har de ret, og vi behøver virkelig ikke at ordinere en patient nogen medicin overhovedet, og især basale lægemidler i særdeleshed? Lad dig lide og lide?

Hvis vi ser bort tomgang spekulation minded kritikere, fakta er som følger: ifølge talrige observationer af forskere og læger (og i min erfaring, også), den senere patienten kan være grundlæggende terapi, især for ham værre - sygdommen er langt vanskeligere, med mange komplikationer og ofte ender dødeligt resultatet. Omvendt, hvis referencelægemidlet administreres til en patient i tid og i de første måneder af sygdommen, vi er ofte i stand til at opnå en betydelig forbedring i patientens velvære, og nogle gange endda sving og ikke afbryde udviklingen af ​​sygdommen.

Selvom udvælgelsen af ​​grundterapi selvfølgelig er en alvorlig sag. Og vi skal tage højde for muligheden for bivirkninger. Derfor skal den behandlende læge, som de siger, konstant holde fingeren på pulsen og overvåge regelmæssigt patientens tilstand. Det er også ønskeligt, at patienten informeres så meget som muligt om de komplikationer, som lægemidlet er taget, kan forårsage og informere lægen om eventuelle advarselsreaktioner. Det var med det formål at give dig maksimal information om de anvendte lægemidler og deres mulige bivirkninger, som jeg skrev dette kapitel.

Men stadig: Hvad er det primære lægemiddel foretrukket i hvert enkelt tilfælde? Kun din reumatolog kan svare på dette spørgsmål. Kun han ved (i hvert fald han burde vide) hvornår og hvilke grundlæggende midler skal anvendes til en bestemt patient. Selv om manglen på grundlæggende midler ligger netop i det faktum, at det er svært for læger med en absolut sandsynlighed at gætte om medicinen vil give den ønskede terapeutiske virkning. Svaret på dette spørgsmål kan kun opnås efter en måned eller to fra starten af ​​stofbrug. Og hvis stoffet ikke virker, så skal du ændre det og igen vente et par måneder for resultatet.

Således tager udvælgelsen af ​​grundterapi nogle gange fra 4 til 6 måneder. Udtrykket er selvfølgelig ekstremt langt for en syg person, men man må ydmyget - vi har intet andet valg. Men vi kan forsøge at forbedre patientens tilstand på denne "ventetid" ved hjælp af metoder til fysiske og mekaniske effekter på immunsystemet, med hjælp af anti-inflammatoriske lægemidler, og med hjælp fra lokale virkning på leddene. Om dem vil samtalen fortsætte.

Antiinflammatoriske lægemidler af forskellige grupper

1. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er).

Som en førstehjælp betyder med ledsmerter bruges oftest "klassiske" non-steroide anti-inflammatoriske lægemidler - diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, piroxicam, indomethacin, phenylbutazon og andre NSAID'er i leddegigt effektivt at reducere inflammation i leddene og reducerer smerte..

Uden tvivl kan disse lægemidler betydeligt lette patientens liv, men det er umuligt at helbrede reumatoid arthritis med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. De er ikke vant til at helbrede gigt, men for midlertidigt at reducere betændelse og smerte i leddet. Det vil sige, de kan ikke stoppe udviklingen af ​​sygdommen, men bruges udelukkende symptomatisk. Og så snart patienten holder op med at tage dem, vender sygdommen gradvist tilbage.

Men som en person, der lider af leddegigt, er det meget svært at undvære steroide antiinflammatoriske lægemidler, og at tage NSAID for gigt er nødvendig i lang tid, lad os tale om, hvordan man bedst bruger dem.

Behandling bør begynde med de mindst giftige stoffer. Det vil sige dem, der hurtigt absorberes og let fjernes fra kroppen. Sådanne lægemidler indbefatter diclofenac, ibuprofen, ketoprofen og deres derivater såvel som selektive antiinflammatoriske lægemidler movalis. Indomethacin, piroxicam, ketorolac, og deres analoger udskilles længere betragtes som en "hårde" stoffer, så de forsøger at tildele mindre, primært til de patienter, der har mindre risiko for bivirkninger i nyrerne, det kardiovaskulære system og mave. I betragtning af, at indomethacin hos ældre kan forårsage udvikling af psykiske lidelser, er det normalt kun foreskrevet hos patienter med ung eller middelalder.

Det andet udvælgelseskriterium er effektiviteten af ​​lægemidlet. Normalt udvikles den terapeutiske virkning af anvendelsen af ​​ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler hurtigt i løbet af de første tre til syv dages behandling. Hvis der i denne periode ikke er nogen forbedring fra brugen af ​​et antiinflammatorisk stof, skal det ændres til en anden.

I dette tilfælde betragtes diclofenac som et af de mest effektive antiinflammatoriske lægemidler. Sandt nok, mange patienter, og endda læger, er bange væk med et alt for detaljeret resumé af stoffet. Især den del, hvor punktlister lister alle mulige komplikationer og bivirkninger til stoffet. De fleste mennesker, der har læst det abstrakte tror, ​​at de helt sikkert vil have alle de listede komplikationer. I mellemtiden er diclofenac ikke værre end aspirin, som mange mennesker drikker uden at tænke. Bare abstrakt til diclofenac skrevet mere ærligt og mere detaljeret. Og disse bivirkninger forekommer langt fra alle mennesker, selv i mange år at tage diclofenac eller dets analoger.

2. Selektive antiinflammatoriske lægemidler (drug movalis).

Selektive antiinflammatoriske lægemidler - lægemidlet Movalis - blev designet til at reducere antallet af bivirkninger ved langvarig medicinering. I reumatoid arthritis er movalis næsten lige så effektivt som andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, eliminerer betændelse og smerte, men har mindst kontraindikationer og forårsager mindre bivirkninger, især fra mave-tarmkanalen. Det kan være beruset i lang tid, med kurser fra flere uger til flere måneder og endda år (selvfølgelig kun under lægens vejledning).

Movalis er nem at bruge - en tablet af stoffet eller et stearinlys er nok til hele dagen, det vil sige det skal tages en gang om dagen: om morgenen eller om natten. Og for de mest akutte tilfælde er der udviklet en injiceret form af Movalis til intramuskulære injektioner.

I de situationer, hvor vi hurtigt skal standse et angreb af intens smerte i leddene, kan vi bruge movalis i injektionsformularen i de første 5-7 dage og derefter skifte til at tage lignende tabletter, som patienten skal tage i fremtiden i lang tid.

3. Corticosteroidhormoner (kortikosteroider).

For at give hurtig hjælp til patienter med reumatoid arthritis tøver ikke mange læger, især udenlandske, ud over ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler til at ordinere antiinflammatoriske kortikosteroidhormoner: prednisolon (også kendt som medicin), triamcinolol (også kendt som kenalog, polcortolon, triamsinolol, co-coAc- samme metipred, medrolje, depot-medrolje), betamethason (aka diprospan, phosteron, celeston).

Blandt vores læger er der to polarly forskellige synspunkter om brugen af ​​hormonelle kortikosteroidlægemidler. Nogle læger glæder sig klart til deres brug til medicinske formål, mens andre helt afviser og ignorerer. Som følge heraf er patienter, der forsøger at holde sig ajour med tendenser af "medicinsk mode" helt tabt: Er sådanne hormoner nyttige til gigt eller skadelige, kan de bruges eller ej? Nå, lad os tale sammen.

På den ene side bidrager brugen af ​​sådanne hormoner næsten altid til en klar forbedring af patientens tilstand. Umiddelbart nedsætter smerten i leddene, morgenstivheden forsvinder, svaghed og kuldegysninger forsvinder eller falder. Et sådant hurtigt resultat gør naturligvis enhver patient velkommen til lægen taknemmelig. Og under betingelserne for betalt medicin forstærkes denne taknemmelighed ofte finansielt - patienten er så villig til at betale penge og meget af det - hvilket er det vigtigste incitament for vestlig og moderne betalt medicin.

Desværre har patienter, der tager kortikosteroidhormoner, ofte ingen anelse om, at de får et ret kraftigt slag mod alle kroppens systemer. Kortikosteroider er trods stress hormoner. Og mens patienten tager disse hormoner, føler han sig godt. Men hvis du annullerer dem eller reducerer dosis, fordobler sygdommen bogstaveligt eller tredobles med en person.

Du kan spørge: måske skal du ikke annullere hormoner, men fortsæt med at tage dem hele tiden? Nej, dette er ikke en mulighed. Den kendsgerning, at kortikosteroiderne over tid ikke lindre smerter såvel som i begyndelsen af ​​deres anvendelse, er det halvt problemet. Værst af alt, bivirkninger fra deres brug gradvist "akkumulere".

Der er ganske få sådanne bivirkninger - kortikosteroider bidrager til udviklingen af ​​Symptom-komplekset Itsenko-Cushing, hvor natrium og vand bevares i kroppen med mulig udseende af ødemer og en stigning i blodtrykket. Hertil kommer, at sådanne hormoner øger blodsukkerniveauet op til udviklingen af ​​diabetes mellitus, hjælper med at øge kropsvægten, reducerer immuniteten, fremkalder udseende af mave og duodenale sår hos nogle patienter, øger risikoen for blodpropper. Ved langvarig brug af kortikosteroider kan acne, månelignende ansigt, menstruationsforstyrrelser og udvikling af hæmoragisk pankreatitis forekomme. Nogle patienter udvikler reaktioner fra nervesystemet: søvnløshed, eufori, agitation (i nogle tilfælde, selv med udviklingen af ​​psykose), forekommer anfald af typen epilepsi. Desuden undertrykker medicinske kortikosteroider med langvarig brug kroppens produktion af dets naturlige hormoner.

Som følge heraf kommer der før eller senere en tid, hvor patienten på grund af bivirkninger er tvunget til at nægte at tage kortikosteroidhormoner. Men det er ikke så nemt at gøre. Kroppen kan ikke længere gøre uden indtagelse af kortikosteroider udefra, og et hurtigt fald i dosis fører til en kraftig forringelse af helbred og forværring af ledsmerter. Derfor er det nødvendigt at gradvist reducere doserne af hormoner, der indtages, flere milligram pr. Uge. Og den endelige aflysning af deres fjernet i flere måneder. Men selv med et så gradvist fald i dosis af hormoner foregår processen sjældent smertefrit for kroppen.

Så før lægen skal ordinere hormonbehandling, skal lægen veje tre gange, hvad der vil være mere fra sådan behandling - skade eller gavn. Fra mit synspunkt bør hormoner kun ordineres med høj arthritisaktivitet med "zakashlivanii" ved analysen af ​​inflammatoriske parametre (fx øget ESR eller ROE over 40 mm / time med en stærk stigning i niveauet af C-reaktivt protein, seromucoid og andre indikatorer ), især hvis betændelsen ikke slås ned af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og ledsages af svær smerte og svaghed.

Og selvfølgelig bør hormoner absolut foreskrives under udviklingen af ​​en række såkaldte systemiske komplikationer af arthritis - Feltysyndrom, stadig syndrom, reumatisk polymyalgi osv. Det er på den ene side ikke lægen at ordinere hormoner til alle, men han bør ikke nægte deres anvendelse i tilfælde hvor de er virkelig nødvendige. Faktisk kan brugen af ​​hormoner i nogle tilfælde uden overdrivelse spare patientens liv. Derfor bør der tages højde for anvendelsen af ​​anvendelsen af ​​deres anvendelse, og det skal selvfølgelig også tage hensyn til forekomsten af ​​kontraindikationer til hormonbehandling.

Metoder til fysiske og mekaniske virkninger på immunsystemet

1. Afløb af thorax lymfatisk kanal.

Under denne procedure tages lymfe fra thoracal lymfatisk kanal gennem dræningsapparatet. Den resulterende lymfe anbringes i en centrifuge, og cellesedimentet adskilles fra lymfebrug ved anvendelse af en centrifuge. Derefter returneres den flydende del af den rensede lymfe gennem dræningen i lymfekanalen. På denne måde ryddes lymfecellerne og ryddes fra produkterne af inflammation og celleforstyrrelser og fra vitale elementer af skadelige mikroorganismer. Den terapeutiske effekt forekommer inden for 1-2 uger efter dræningens langsigtede funktion. Men nogle få uger efter fjernelse af dræningen opstår sygdommen ofte, hvorfor dræning af thorax lymfatisk kanal nu sjældent anvendes til behandling af gigt.

2. Lymfocytophorese.

Under lymfocytophorese fjernes 2 typer blodceller - lymfocytter og monocytter - langsomt fra det cirkulerende blod ved hjælp af en centrifuge. I 1 minut er det muligt at fjerne 50-75 ml blod, og i dette tilfælde fjernes ca. 11-13x1010 lymfocytter i 4 timer efter proceduren. Som følge heraf falder "reaktiviteten" af blodet, og graden af ​​inflammation falder. Denne metode er lettere dræning af thoracal lymfatisk kanal, det er lettere tolereret af patienterne. Men det kræver dyrt udstyr, så omkostningerne ved proceduren er høje. Hertil kommer, at lymfocytophorese også giver en meget kortvarig og lav positiv virkning (kun få uger). Derfor anvendes metoden ikke i vid udstrækning og bruges sjældent.

3. Plasmophorese.

Under plasmaferese fjerner man mekanisk store mængder blodplasma indeholdende reumatoid faktor, immunkomplekser, inflammatoriske mediatorer og andre patologiske urenheder. Samtidig injiceres donorplasma eller albulin i patientens blodbane. For at opnå en fuldstændig terapeutisk virkning fjernes en stor mængde plasma i en session, der varer mere end 5 timer: ca. 40 ml plasma for hvert kilogram af patientens kropsvægt. Behandlingsforløbet foreskrev 15-20 procedurer i 6 uger.

Som et resultat af proceduren er der en signifikant reduktion i antallet af immunoglobuliner, ESR eller ESR og andre elementer af inflammation; Der er en klar forbedring i patientens tilstand. På grund af denne effekt af proceduren kan plasmaferese med succes anvendes både som en adjuvansbehandling til brug af basiske lægemidler og "i standbytilstand", mens grundterapien endnu ikke har haft tid til at virke. Under proceduren kan der dog være nogle komplikationer. Væskeretention kan forekomme i kroppen, hævelse kan forekomme, og mængden af ​​kalium og hæmoglobin i blodet kan falde.

Den anden minus af plasmophorese er den relativt høje pris for proceduren. Da en patient har brug for mindst 15 procedurer for et behandlingsforløb, kræver sådan behandling ofte meget høje materialomkostninger. Og igen er effekten af ​​proceduren ikke særlig stabil - uden samtidig behandling vender patientens krop tilbage til sin "indledende tilstand" efter nogle få måneder. Derfor bør plasmaphorese kun gives til patienten alene som led i en kombinationsterapi i kombination med basispræparater.

4. Stråling af lymfoidt væv.

Teknikken består i sekventiel bestråling af lymfoidvæv (lymfeknuder, milt, tymkirtel) med doser på op til 150-220 rad. For første gang blev metoden anvendt i 1980. Efter behandlingsforløbet (op til 4000 glad per kursus) mærker patienter med reumatoid arthritis en klar forbedring af deres tilstand, hvilket i nogle tilfælde reducerer antallet af taget kortikosteroidhormoner og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og i nogle tilfælde endda eliminerer dem. Forbedringsperioden efter proceduren varer fra 1 til 2 år. Men i nogle tilfælde under behandling eller efter bestråling har patienter nogle komplikationer: kvalme, svaghed, et fald i antallet af leukocytter i blodet og nogle gange andre bivirkninger.

Aktuel behandling af aktiv reumatoid arthritis

1. Intraartikulær indgivelse af kortikosteroidhormoner.

Oftest injiceres kortikosteroidhormoner i leddgigt i leddet: kenalog, diprospan, hydrocortison, phlosteron, celeston, metipred, depo-medrol. Cortikosteroider er gode, fordi de hurtigt og effektivt undertrykker smerte og betændelse ved hævelse og hævelse i leddet. Det er den hurtighed, hvormed den terapeutiske virkning opnås - årsagen til, at kortikosteroidinjektioner har fået særlig popularitet blandt lægerne.

Indførelsen af ​​kortikosteroidhormoner i leddet hjælper patienten med at overleve en periode med særlig akut betændelse i enkelte led. Sådanne intraartikulære injektioner kan signifikant lette patientens levetid, selv i svære tilfælde af reumatoid arthritis. Men den terapeutiske virkning af injektionen varer normalt kun 3-4 uger. Så begynder betændelsen at vokse igen.

Det vil sige, at sådanne injektioner på ingen måde er et universalmiddel. Desuden kan de ikke gøres for ofte - ellers vil hormonerne have en negativ indvirkning på hele kroppen. Intervallerne mellem sådanne procedurer bør derfor være mindst 7-10 dage. Og i en fælles i summen, selv med store intervaller, er det uønsket at gøre mere end 5-8 hormonale injektioner. For ofte fremkalder for hyppige injektioner af hormoner en krænkelse af strukturen af ​​ledbåndene i leddene og omgivende muskler, hvilket gradvist forårsager, at leddet bliver tabt og ødelæggelsen af ​​brusk.

2. Laser terapi.

Denne metode har en mild antiinflammatorisk virkning ved reumatoid arthritis. Laser terapi anvendes som en separat metode til behandling af reumatoid arthritis og i kombination med basal terapi.

Der er to måder at udsætte for laserstråling på patientens krop. I den akutte fase af reumatoid arthritis bestråler laser ikke patientens ledd, men ulnar ven regionen - det vil sige strålingen påvirker blodet, der cirkulerer inde i kroppen. Det antages, at efter laserbestråling af blod forekommer forskellige positive forandringer i kroppen: immunitet normaliserer, blodforsyningen til organer og væv forbedres, enhver inflammation falder, og infektionscentre undertrykkes.

I den kroniske fase af sygdommen (med normalisering af analyser og kropstemperatur) påvirker laseren direkte leddene af patienten med reumatoid arthritis. Dette gøres under forudsætning af at patienten har normale test og kropstemperatur. Forbedring efter laserterapi er noteret hos 80% af patienterne, selv om en kortvarig eksacerbation af sygdommen forekommer i begyndelsen af ​​behandlingsforløbet.

Generelt observeres de mest gunstige resultater hos patienter med svag, mild form for reumatoid arthritis. I svære sygdomsformer er laseren ineffektiv. Behandlingsforløbet består af 15-20 procedurer udført hver anden dag.

Kontraindikationer til brug af en laser er tumorsygdomme, blodsygdomme, hyperthyroidisme, infektionssygdomme, fysisk udmattelse, blødning, myokardieinfarkt, slagtilfælde, tuberkulose, cirrose, hypertensive kriser.

3. Kryoterapi - udsættelse for lokal afkøling.

Kryoterapi er en af ​​de bedste lokale behandlinger for reumatoid, psoriatisk og reaktiv arthritis samt Bechterews sygdom. Kryoterapi anvendes med succes både i de akutte og kroniske faser af reumatoid arthritis. Behandling er praktisk talt ufarlig og har næsten ingen kontraindikationer, men kræver regelmæssighed. Forbedring efter kryoterapi er konstateret hos mere end 80% af patienter med reumatoid arthritis.

Der er to hovedmetoder til kryoterapi: tørkryoterapi (eksponering for ultra-lav temperaturluft, især brugen af ​​cryosaun) og "flydende kryoterapi" - eksponering for kroppen med en strøm af flydende nitrogen.

Når "flydende kryoterapi" på de berørte led eller direkte styrer en strøm af flydende nitrogen under tryk, fordamper nitrogenet øjeblikkeligt og køler hurtigt eksponeringsstedet. Som følge af denne procedure er det muligt at opnå et udpræget respons fra kroppen og de ramte led - inflammation og hævelse i leddene reduceres, blodcirkulationen og metabolisme forbedres, og smerten reduceres. Behandlingsforløbet omfatter 8-12 procedurer udført dagligt eller hver anden dag.

Ved korrekt eksponering har kryoterapi med flydende nitrogen næsten ingen kontraindikationer og kan endda bruges til behandling af ældre, svækkede patienter. Det kan ikke kun bruges med Raynauds syndrom, nogle arytmier, og umiddelbart efter et hjerteanfald eller slagtilfælde.

Under tørkryoterapi placeres en nøgen patient i et særligt rum i meget kort tid - en cryosauna, hvor meget kold luft leveres. Tørrekryoterapi har en mindre lokal effekt på de enkelte patienters betændte led, men lige så flydende kryoterapi har en god effekt på den generelle tilstand hos patienter med reumatoid arthritis - især når en patient har en stor gruppe ledd, som straks betændes. Men ceteris paribus, tørkryoterapi i kommercielle lægecentre er normalt meget dyrere end flydende kryoterapi, da det kræver mere komplekst og dyrt udstyr.

4. Healing salver og cremer.

Helbredende salver og cremer annonceres ofte som et middel til at garantere helbredelse fra leddssygdomme. Med arthritis kan medicinske salver kun give patienten en lille lettelse. Normalt anvendes der i reumatoid arthritis salver baseret på ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (indomethacin, butadion, lang, voltaren-gel, fast gel osv.). Desværre virker de ikke så effektivt, som vi gerne vil - fordi huden hopper over 5-7% af det aktive stof, og det er helt klart ikke nok til udvikling af en fuldstændig antiinflammatorisk effekt. Men så giver disse salver næsten aldrig de bivirkninger, der opstår ved intern brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Det vil sige, de er praktisk talt ufarlige.

Fysioterapi behandling af rheumatoid arthritis

Massage og enhver fysioterapi procedure med undtagelse af kryoterapi og laser til rheumatoid arthritis udføres kun, når eksacerbationen af ​​arthritis er forbi, og blodtalene vender tilbage til det normale. Efter alt har fysioterapi og massage en stimulerende virkning på kroppen, hvilket er nyttigt for gigt, men med gigt kan det øge inflammation i leddene. Derfor udføres fysioterapi og massage udelukkende ved normal kropstemperatur, gode blodprøver og i mangel af rødme og hævelse af leddene (rødme og hævelse indikerer akkumulering af patologisk "inflammatorisk" væske i leddet).

Jeg understreger endnu en gang: Massage og næsten alle fysioterapeutiske procedurer, med undtagelse af kryoterapi og laser, er absolut kontraindiceret i tilfælde af mellemlang og høj aktivitet af leddegigt, mens mærkbar inflammation i leddene fortsætter! Og først efter eliminering af forværringen kan man fortsætte med en blød massage og fysioterapi for at opnå en forbedring af blodcirkulationen af ​​de syge led, en reduktion i deres deformation og en øget mobilitet.

Til dette formål anvendes infrarød stråling, diatermi, UHF, paraffinvoks, ozokerit og terapeutisk mudder. Disse former for fysioterapi fremmer muskelafslapning og eliminering af leddkontrakt, forbedrer ernæringen af ​​syge led. Fonophorese med stoffer (for eksempel hydrocortison) anvendes også med succes. Fonophorese har en mild anti-inflammatorisk virkning på patientens ledd.

Radioterapi anvendes mindre hyppigt til reumatoid arthritis. Metoden indebærer udsættelse for de ramte led i små doser røntgenstråler. Små doser af stråling har en udpræget analgetisk og antiinflammatorisk virkning og forårsager ikke alvorlige komplikationer. Nogle gange er strålebehandling brugt til at forbedre den antiinflammatoriske virkning af basale lægemidler, selv med aktiv reumatoid arthritis.

Kost til rheumatoid arthritis

Kost til rheumatoid arthritis er en af ​​de vigtige komponenter i behandlingen. Nogle patienter viser et klart forhold mellem inflammationsaktiviteten og tolerancen af ​​visse fødevarer. Forværring af arthritis opstår, når man spiser mad som "allergifremkaldende" kroppen, og deres aflysning fører til en forbedring af tilstanden. Oftest, ifølge nogle videnskabsmænd, bidrager forværringen af ​​den inflammatoriske proces i reumatoid arthritis til forbruget af majs, hvede, svinekød, citrusfrugter, havregryn, rug, mælk og mejeriprodukter. Det betyder, at alle disse produkter bør være begrænset eller udelukket fra kost af en patient med reumatoid arthritis. Forbruget af fisk, fiskeolie og andre fisk og skaldyr samt grøntsager, frugt, kyllingæg, perlebyg og boghvede er anbefalet. Måltider bør være fraktioneret og hyppigt, 5-6 gange om dagen.

Madlavning fortrinsvis dampet. Prøv at reducere brugen af ​​salt og spis så lidt som muligt stegt eller røget mad. Nogle forskere anbefaler, at patienter med reumatoid arthritis generelt skifter til kost nr. 10 (se kapitel 1).

Artikel Dr. Evdokimenko © til bogen "Arthritis", udgivet i 2003.
Redigeret i 2011
Alle rettigheder forbeholdes.